工业锅炉能效提升专项监察现场核查表.docVIP

附件 3 工业锅炉能效提升专项监察现场核查表 工业锅炉生产企业基本信息表 企业名称（盖章） 通讯地址  组织机构代码 邮政编码 成立时间 联系方式  姓名  固定电话  注册资金 手机  电子邮箱  （万元） 企业法人 联系人 企业职工总数（人）  从事技术研发人员数（人） 序号  锅炉名称  规格型号  主要技术参数  生产规模  执行能效标准 1 2 3 主要技术来源 □自主开发 □合作研发 □成果购买 □委托开发 □其他 . 创新型企业认定 □国家级 □省级 □市级 高新技术企业认定 □是 □否 研究机构 □国家博士后站 □工程（技术）中心 研究机构全称 □企业技术中心 是否园区内企业 □是 □否 □拟入 园区名称 企业经营概况 年 度 2016 年 2017 年（预计） 2018 年（预计） 年产量（台套） 总产值（万元） 总体概况 销售收入（万元） 利税（万元） 出口创汇（万元） 企业获得授权专利及名 称（类别、数量） 近三年来在工业锅炉方 面获得国家和省市立项 的科技项目类别及产品 或技术项目 十三五期间企业在工业 锅炉领域发展规划简 介，包括发展目标、产 品方向和发展重点等 填报人： 填报负责人： 单位负责人： 填报日期： 年 月 日 工业锅炉生产企业能效标准执行情况表 企业名称：（公章） 核查年度： 设备型 锅炉容量 生产数量 锅 炉