肺结核病历-入院记录.docxVIP

入院记录 姓名：刘志新 出生地：吉安县 性别：男 民族：汉族 年龄 ：20 岁 入院 日期 ： 2011-3-1 ， 11:00 婚姻：未婚 记 录 日 期 ： 2011-3-1 ， 11:30 职业：农民工 病史陈述者：患者本人 工作单位：无 住址： 吉安县桐 坪乡石上村 诉： 咳嗽 胸闷 2 周余 。 现 病史 ：患 者缘 自 2 周余 以 前诱 因不 明开 始出 现咳 嗽， 阵发 性发 作 ， 干咳少痰，夜 间及活动后明显，胸 闷气短，活 动后明显，体 力下降，伴 右 胸隐痛，咳 嗽及深呼吸时明显，午 后发热，未 测体温，不 伴畏寒寒战，夜 间 汗 多 。自 服 感 冒 药 等 药 物 后 病 情 无 明 显 好 转 ，于 我 院 就 诊 ，考 虑“ 右 侧 胸 腔 积 液 ”， 收 入 我 科 。 发 病 来 精 神 软 ， 食 纳 差 ， 无 咯 血 及 关 节 肿 痛 ， 体 重无明显下降。 既往史：预 防接种按计划进行，既 往身体健康，否 认“ 病毒性肝炎”、 “肺结核”及“ 流行性出血热”等 传染病史及传染病接触史，无 先天性心 脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。 个人史：出 生原籍，未 到过流行病疫区，生 活饮食无特殊嗜好，生 活 工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史