自体外周干细胞动员知情同意书.docxVIP

自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 。 1比较目前治疗本病的各种方法， 结合本患者的具体情况， 考虑可采用自体 HSCT （AST） 作为治疗本病的方法。 干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗， 并联合G-CSF的动员方 案。 动员方案： 自体外周干细胞冻存 在北京市脐带血造血干细胞库完成 ，干细胞在-196C液氮保存，以备AST时应用。 治疗潜在风险和对策 医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1?我理解任何治疗都存在风险。 2?我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3?我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策： 1）动员方案的危险和副反应： 大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。 血象降低，感染，出血等合并症。 G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。 其他： 2 ）自体外周干细胞采集： 采集相关并发症（见 PBSCT采集同意书）。 一次采集不够，需要再次动员采集。 动员后出现严重并发症而无法