胸导管的解剖.pptxVIP

胸导管的解剖;一、胸导管的正常解剖------胸导管始于腹腔内的乳糜池。乳糜池是一个直径约2-3cm的球形结构，通常在第1腰椎前面。在第12胸椎水平胸导管经主动脉裂孔穿过横膈进入胸腔，在胸腔内胸导管位于脊柱表面，食管之后，奇静脉和胸主动脉之间中点偏右，通常在主动脉右肋分支的前面。在第5胸椎水平，它斜向左方，于主动脉弓后方上行进左后纵膈，沿食管向上达颈根部，在第7颈椎高度向左呈弓状越过胸膜顶，形成胸导管弓，经颈动脉鞘后方，交感干、椎血管和锁骨下动脉前方，向下内注入左静脉角，也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉 。;胸导管的解剖;;注：在第5胸椎以下损伤胸导管时，产生右侧乳糜胸；在第5胸椎以上损伤胸导管时产生左侧或双侧乳糜胸。;二、胸导管的解剖变异 ①穿出横膈水平的变异---80%的人为单一胸导管；20%的人在下部为两条分支，上行后汇集成一条主干，而5%的人一直保持双干。 注： A.双干或多干是变异是手术引起乳糜胸的原因之一。 B.大多数人认为第12胸椎到第8胸椎之间胸导管总是一根，因而低位牢靠（于膈上脊柱表面成束结扎）结扎胸导管多会成功。;②胸导管进入的部位及方式的变异--- 1) 80%的人以单一终支，部分有以两支、三支、或四支进入静脉，它可以入静脉角，也可入左侧无名静脉，也可以直接入左侧颈内静脉、左侧椎静脉，也有的终止与右侧 颈内静脉。 注：颈部手术（包括食管颈部吻合）引起乳糜管瘘的原因。 ;;胸导管的解剖; 2).胸导管内充满乳糜液，正常流量为24小时约2000ml，易受进食影响。乳糜液呈牛奶状，无味碱性，静置后不凝，其上形成一奶油层，加入乙醚后澄清，苏丹III染色后镜下可见大量脂肪球； 注： A、有助于乳糜胸的诊断：手术后乳糜胸的症状，在进食后表现明显，多在一周左右发现，主要为食管手术，进食相对晚；但肺、纵膈、胸膜手术发现因进食早而发现亦早。 ;胸导管的解剖;胸导管的解剖;;治疗： 1.保守治疗： 1）.单纯胸腔穿刺引流放液+营养支持，半数死亡率。 2）.加胸腔闭锁术，即向胸腔内注入刺激性物质促进胸膜腔粘连封闭，死亡率降???到15%。 依据：1934年Heppner认为胸导管的愈合机制：是瘘口周围胸膜的闭塞，非损伤导管本身的愈合。 方法：1.胸腔引流彻底；2.治疗前准备，杜非合剂等，即使这样，病人体质弱等原因，仍可出现休克表现，需严密观察；3.注入药物的浓度；4.体位的变换。;乳糜胸的手术治疗 1.手术后乳糜胸，即医源性乳糜胸，外科处理更应积极，更早些进行胸导管手术，尤以食管手术病例为然。 注：A、在胸导管附近操作的手术都有可能损伤胸导管主干及其分支，最容易损伤的部位在上胸部，如胸部交感神经链手术、中上段食管手术（弓上吻合），动脉导管切断缝合手术，全肺切除术，及奇静脉下淋巴结清扫时。 ; B、外科医生应当警惕的是，在远离胸导管部位手术时也可能发生异常胸导管及其分支损伤，如肺叶切除、胸膜剥脱、胸骨正中劈开切口的手术、 纵膈手术、膈疝修补术等等，原因多考虑变异及侧支所引起。;2.小儿或新生儿乳糜胸常可通过非手术治疗治愈，无效时采取手术治疗。 注：新生儿乳糜胸开始为胸腔积液，喂奶后才出现乳糜胸。 3.其他及不明原因乳糜胸：肿瘤所致之乳糜胸，可单侧，也可双侧，需要行放疗、化疗；结核引起的乳糜胸需行抗结核治疗，通常能得到较好的控制；乳糜管良性肿瘤（胸导管良性淋巴管瘤）呈类似肿瘤样包块，形成乳糜胸，乳糜心包，通过胸导管低位结扎术+心包开窗术+胸膜固定术，效果明显。乳糜腹提示腹膜后肿瘤的可能。不明原因的部分常治疗效果不尽如人意，若保守治疗无效，手术仅为最后手段。 ;4.创伤性乳糜胸：锐器伤、钝性上。闭合性损伤有间歇期，2-10天出现，甚至数月。原因：纵膈内形成胸膜外乳糜肿，增大后破入胸膜腔，其中一半醉自愈，一半不经外科手术治疗难免死亡。 ;手术方式---（经右胸）膈上胸导管低位结扎或胸导管瘘远近两端缝扎术（找见瘘口）+严密缝合纵膈胸膜+胸膜固定术（纱布涂擦等）。;手术时机的选择： 1）不是以量定而以耐受程度决定，因为乳糜液的减少不是逐渐的，而是某个时刻骤然停止的，在代谢紊乱和机体衰竭之前手术为宜。 2）当然丢失量很大时，成人乳糜胸丢失乳糜液1500ml/日，儿童100ml/岁经非手术治疗5-7天，如无减少趋势，则应行手术治疗； 3）医源性乳糜胸，外科处理更应积极。 ;;;;注：在第5胸椎以下损伤胸导管时，产生右侧乳糜胸；在第5胸椎以上损伤胸导管时产生左侧或双侧乳糜胸。;二、胸导管的解