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合同编号： 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 反诉状（民事诉讼）  民事反诉状   反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。  法定代理人/指定代理人：×××，……。  委托诉讼代理人：×××，……。  反诉被告(本诉原告)：×××，……。  ……  (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)  反诉请求：  ……  事实和理由：  ……  证据和证据来源，证人姓名和住所：  ……  此致  ××××人民法院   附：本反诉状副本×份   反诉人(签名)  ××××年××月××日       【说明】  1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事反诉用。  2．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。  3．反诉原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。反诉原告是无民事行为能力或者限制民事行为能力人的，应当写明法定代理人姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，在诉讼地位后括注