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2021/3/27 * （二）硬膜外血肿:罕见,但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位 1.原因:硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因:穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗 2.表现：先背痛,随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫 3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振 2021/3/27 * 4.预后:取决于早期诊断和及时手术 5.处理:椎板切开减压 6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔,切忌反复穿刺 万一硬膜外腔出血→生理盐水多次冲洗,待回血变淡后，改用其他麻醉方法 2021/3/27 * （三）硬膜外脓肿: (1)原因:麻醉用具、局麻药被污染 穿刺针经过感染组织 其他部位有感染灶,细菌经血行至硬膜外间隙 (2)表现： ①潜伏期1~3天或更长 ②全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多 ③局部症状：背痛,其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛 ④神经症状：4~7天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫 2021/3/27 * (3)诊断:典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出 应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍 (4)预后:取决于手术的早晚,凡手术延迟者可致终身瘫痪 有感染或有全身性感染 (败血症),应禁行硬膜外阻滞 (5)处理：切开减压，脓肿清除 (6)预防：因治疗效果较差，应强调预防为主 麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程 2021/3/27 * （四）脊髓前动脉综合征: 1.原因:脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少,供应脊髓截面前2/3的区域→血供范围大而血流相对较少→易遭缺血性损害 →迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状(永久性、无痛性截瘫) 2.诱发因素： ①血管原有病变(如糖尿病) ②局麻药中肾上腺素浓度过高 ③麻醉前休克、麻醉中长时间低血压 2021/3/27 * （五）导管拔出困难或折断: 1.原因: (1)穿刺针割断： (2)导管质地不良： (3)拔出困难 (4)置管过深 2.处理： 原则是尽可能取出。 2021/3/27 * （五）适应证和禁忌证 适应证:主要适用于腹部手术 禁忌证: 中枢神经系统疾患; 休克; 穿刺部位或附近皮肤感染； 脓毒症； 脊柱外伤、结核、畸形； 急性心力衰竭或冠心病发作； 精神病患者； 凝血机制障碍 慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者 2021/3/27 * 五、骶麻与鞍麻 骶管阻滞: 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内,阻滞骶脊神经。 是硬膜外阻滞的一种。 穿刺失败率高。 鞍麻:是蛛网膜外下腔阻滞的一种,仅阻滞骶尾神经。 适应证和禁忌证： 适用于直肠、肛门和会阴部手术。 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。 2021/3/27 * 六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 综合两种方法的优点: 蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善; 连续给药,麻醉时间长。 穿刺方法: 两点穿刺法、一点穿刺法 2021/3/27 * Epidural needle （硬膜外穿刺针） Epidural catheter （硬膜外导管） 2021/3/27 * 穿刺部位（ site of puncture) 2021/3/27 * 硬膜外穿刺 2021/3/27 * Loss-of-resistance technique to identify the epidural space 2021/3/27 * 硬膜外置管 2021/3/27 * 硬膜外注药 2021/3/27 * 固定硬膜外导管 2021/3/27 * 术中连续硬膜外注药 2021/3/27 * 2021/3/27 * 第五节 2021/3/27 * 麻醉期间的监测和管理 基本监测:呼吸、脉搏、血压、意识等 特殊监测:ECG、CVP、ABP、etCO2 麻醉恢复期的监测和管理 监测 全麻后清醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 恶心、呕吐的处理 第六节　麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 2021/3/27 * （3）注药速度: 速度愈快,范围愈广 速度愈慢,药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺针斜口方向: 向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升 2021/3/27 * （五）并发症 术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛