医疗机构校验申请(新表).docxVIP

WORD格式 WORD格式 专业资料整理 专业资料整理 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记□号□□□□□□□□□□□□□□□口 （医疗机构代码） 申请日期年月日 填表说明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》 和补充规定的有关规定填写。 3、 表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表2-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 表2服务对象：填写要求同4。 6、 表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人 地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 表3在诊疗科目代码前的口内用划“ 方式填报。 8、 表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划 分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注 明“门诊”字样 9、 表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、 表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、 表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、 表4康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人 员。 13、 表5普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。 14、 表5-6出院者平均住院日计算公式。 出院者占用总床日数 出院人数 15、 表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、 表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。 17、 表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 表1 表1医疗机构简况 医疗机构名称： 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□!□□口 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5） 主管单位名称：长垣县卫生局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1） 医疗机构地址: 电话：传真：邮政编码：453400 姓名性别□男□女姓名性别□男□女 岀生年月年月岀生年月年月职务：职称职务：无职称法 岀生年月年月岀生年月年月 职务：职称职务：无职称 定要 代 表责 人 最高学历:最高学历 占地建筑建筑而积中 OOP 而积m而积m业务用房而积m 资金总计力兀矩资金力兀流动资金力兀 资金总计力兀 矩资金力兀流动资金力兀 服务方式□门诊□急诊□住院口家庭病床□巡诊其他 床位数：牙科诊椅数: 表2原执业许可证登记事项 项目登记内容 名称 地址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金固定资金 合计 流动资金 诊疗科目 床位（牙椅） 许可证效期年月日至年丿 备注 表3人员情况 职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数 主任医 帀副主任医师主治 妄师住院医师医士 医 生 主任药齐 师副主任药剂师刁 ［管药剂师药剂师蚩 i剂士 约剂 人员 检駙主竹 检马釧帀副主任检孚 ;怖士答*令昭怖枱叱 汕帀检验十 人员 主任护疔 副主任护师主管# 1师护师护士 护理 人员 放射主任 技术 人员 技师副主任技师3 ［管技师技师技士 工程高易 技术 人员 工程师工程师助卫 !工程师技术员 研究员畐 研究 人员 研究员助理研究方 i实习研究员 教授副孝 授助理研究员实） 1研究员 教学 空员 高级会计师会计助理会计师会计员财会人员 管理人员工人 营养师营养士 康复治疗人员助产士 乡村医生 其他人员 表4仪器设备情况 名称数名称数量 里 大 型 仪 设 备 (1)伽玛刀 (2)核磁共振成像 仪MRI (3)全身CT (4)头部CT器 (5)钻-60治疗机 (6)加速器 (7) 500mAX 兴机 仪器设备情况 名称数量名称数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI)