医疗机构执业登记申请书.docxVIP

WORD格式 WORD格式 专业资料整理 专业资料整理 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 附表5— 1 填表说明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的 有关规定填写。 3、 附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、 附表5-2服务对象填写要求同4 6、 际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有 法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、 附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8、 附表5—3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级 科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、 附表5—3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目， 并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、 附表5 — 4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、 附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、 附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、 附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、 填表5 —6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机 构可不填写。 15、 附表5 — 6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、 附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、 附表5 — 6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年岀院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、 附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 附表5-2医疗机构简况 医疗机构名称开业日期年月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□口 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（） 隶属（l）l央属（2）省、［T冶区、直辖市屈（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）屈 关系（4）省辖市区、地辖市屈（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇属 （8）村属（9）其它（） 主管单位名称 服务对象（1）社会⑵内部（3）境外人员⑷社会+境外人员（） 医疗机构地址 电话传真邮政编码□口□□口 口 法定代表人 占地建筑建筑面积中 业务用房面积m 面积m 资金总计万元固定资金万元流动资金万元 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 床位数牙科诊椅数 备注 附表5-3-1 附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“ V ” 附表5-3-1 附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“ V ” 代码诊疗科用代码诊疗料冃 U0 预防保健科□□小儿心脏病专业 7.6 □ 0^07.7 □ 02 .07.9 □ 02 .107. 10 □ 02 .207. 11 □ 02 ? 307. 12 □ 02 .4 □ 02 .508. □ 02 .608. 1 □ 02 ? 708.2 □ 02 .808. 3 □ 02 ? 908. 4 □ 02 .1008.5 □ 0S .1108.6 □ 0,? 09. □ 0,? 109. 1 □ 0,? 209. 2 □ 0,. 309. 3 □ 0^.409.4 □ 0,. 509. 5 □ 0C 609. 6 □ 0,? 7 □ 0^.810. □ 0，?9 □ 0E. 11. 1 □ 05. 111. 2 □ 05. 211. 3 □ 05.311.4 □ 05.4 全科医疗科□□小儿血液病专业 内科小儿内分泌专业 呼吸内科专业□□小儿遗传病专 消化内科专业□□小儿免疫专业 神经内科专业□□其它 心血管内科专业口 血液内科专业小儿外科 肾病学专业□□小儿普通外科专 内分泌专业□□小儿骨科专业 免疫学专业□□小儿泌尿外科专 变态反应专业□小儿胸心外科专 老