医疗机构申请变更申请书.docxVIP

受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称（章） 登记号 （医疗机构代码） 法定代表人（章） （主要负责人） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 一、 总体要求： 1、 此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、 使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12 号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、 使用中国法定计量单位和符号。 4、 规范填写，文字简练，不得涂改。 5、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 封面填写要求： 1、 医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、 登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、 申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、 附表6—1申请变更登记事项填写要求： 1、 “原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、 “申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划 “/”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）XX科目”。 四、 附表6—2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、 申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、 申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、 上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表6—3—1、6— 3— 2 6 —4均由卫生行政部门填写。 附表6-1 （一）申请变更登记事项 项目原核准登记事 页申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对彖 服务方式 注册资金固定 资金 （资本） 合计：合计： 固定 资金 流动流动 资金资金 诊疗科目 床位（牙椅） 经营性质 备注：  附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字：年月日 爱疗机构地址：市县号 那编：联系人：电话： 上级主管 部门签署 意见 年月日（章） 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写） 受理通知编号: 受理 人员 意见 签字：年月日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字：年月日 附表6-3-2 （卫生行政部门填写） （核准变更登记事项） 奇记号: 核准变更后登记事项 名称 地址 去定代表人（主要负责人） 祈有制形式 报务对象 报务方式 主册资金（资本单位：万元） 诊疗科目 末位（牙椅） 备注： 主审人 意见 答字.年月n 主管领 导意见 签字.年月H 局长 核批 签N佶目日  附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写） 登记号： 核准日期 领证人签字领证日 联系地址电话 发证人签字发证日 朝 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：年月日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录人签字：年月日 备注 委托人: 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）: （委托）办理事项： 经办人（委托代理人）证明 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字: 年月日