医疗机构变更申请书.docxVIP

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2021-04-07 发布于天津
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医疗机构变更申请书.docx

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WORD格式 WORD格式专业资料整理专业资料整理医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制 PAGE PAGE # 申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）类别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字:年月日核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）类别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字:年月日分管局长意见签字:年月F ] 局长意见签字:年月日