医疗机构执业许可证延续申请表.docxVIP

2 2 医疗机构执业许可证有效期延续申请书 申请单位: （盖章） 申请时间:  、基本情况 日 月 年 ? ■ 4 \)/ z(\ (MW \J/ 、 7 市一 辖属 省嘗 L事 区 /(\ 市塗 辖缸 直彳 \)/ 6 ⑶— 属属 市穷 辖矽 直艮 、县 KS◎ 治— 自 除市 属、一也 央EX其 中諒 解⑼ {)z属 系U村 关系小 属关— 隶属属 ? ? 称 名 位 单 管 主 \)/ /(1\ 种 营 ⑶ \)/ /(\ \J/ 4 /(\ RP 立口 内 ⑵ 会 社 \)/ T— /(\ 象 对 务 月 ? ? 真 传 ? ? 话 电 法定代表人 女 □ ? ? 名 姓 主要负责人 女 □ ? ? 名 姓 ? ? ? ? 业 专 ? ? 称 职 ? ? 务 □八 ? ? 称 职 ? ? 务 职 ? ? 历 学 高 最 ? ? 历 学 高 最 ■ 2 ? ? lit 份 身 2 ? ? 号 份 牙 2 积 面 筑 建 -m m 积 面 m 元 万 元 万 元 万 金 资 定 固 元 万 PR 诊 急 □ 诊 -J 他 其 □ 诊 巡 □ ±兀—— 长 2J 长 2J  二、人员情况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 「人r 中西 医结 △ 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 验员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人员 放射 技术 土任技师 副土任技师 主官技师 人员 口月空 工 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 人员 其他 卫技 人员 工程 技术 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 人员 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 三、仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大 型 仪 □ □ 设 （1）伽玛刀 （10） 7 -照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI ） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） ⑷头部CT （13）碎石机 （5）钻- 60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （7） 500mAX 光机 ( 16）血液透析机备 （8） 600mAX 光机 ( 17）环氧乙烷消毒设备 （9） 1000mA以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 四、业务开展情况 (-)执业期间依法执业情况: (-)执业期间执业登记项目变更情况: (三)执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况: 五、申请有效期延续的内容 医疗机构名称： 地 址: 邮政编码： 所有制形式： 医疗机构类别： 诊疗科目： 服务对象： 床位（牙椅）： 注册资金： 法定代表人： 主要负责人： 经营性质： 年 月 日至：有效期延续:由 年 月 日至： 登记号： 《医疗机构执业许可证》到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料： 1、 医疗机构执业许可证有效期延续申请书 2、 医师、护士执业证书（复印件各1份） 3、 企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件） （复印 件1份） 4、 《医疗机构执业许可证》正副本原件 5、 法定代表人、主要负责人小2寸彩照各一张 6、 房屋租赁合同（验原件，收复印件。自有的提供房产证或其它合法证明文件） 7、 医疗废物处理合同（验原件，收复印件。）