医疗机构执业许可证延续申请表(20201121195217).docxVIP

2 2 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请单位：（盖章） 申请时间: 一、基本情况 医疗机构名称许可证有效期至年月日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□!□□口 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟） 属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇） 属⑻村属（9）其他（） 主管单位名称： 经营性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性（） 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外（） 医疗机构地址： 电话：传真：邮政编码： 法 定 代职 表 人 姓名：性别□男□女姓名：性别□男□女 主 要 责 人 出生年月：专业：出生年月：专业： 职称：負职务：职称： 最高学历：最高学历： 身份i止号：身份i止号： 2_ 2 2 占地面积m 建筑面积m 其中业务用戾面积H1 资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊 □其他 床位数：张牙科诊椅数：张 核准的诊疗科目：  二、人员情况 职工总数：其中卫生肢术人员数：其他技术人员嫌：行政后勤人员数: 其中执 （业医师数：助理执业医师数：执业护士数： 主任巾 中医 医师副主任中医 师主治中医师中医 师中医士其他 中西 医结 主任医师副空 任医师主治医师医 师医士 主任檢 西医 师副主任医师主 治医师医师医士 医生 主任巾 药师副主任中药 师主管中药师中药 利师中药剂士 中药 人员 主任也 西药 药师副主任西药 师主管西药师西药 刊师西药剂士 人员 主任总 验师副主任检验 师主管检验师检验 1帀检验士 验员 一髡一 主任扩 护理 师副主任护师主 管护师护师护士 人员 放射 技术 ~主任技师副丄 任技师主曽技师技 师技士 口腔 主任技师副主任技师主管技师技师技士 技术 WORD格式 WORD格式 专业资料整理 专业资料整理 人员 其他 卫技 人员 工程 技术 高级工程师工程师助理工程师技术员 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员 财会 人员 三、仪器设备情况 名称数量名称数量 (1)伽玛刀(10) 丫一照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI)(: 1)体外 tffl)型 循环机大 (4)头部CT (13)碎石机仪 缶w mm Tn 60冶疔机(14)衫色2 加速器(15)自动生化分析 / □勒成 仪(10 ■ 豕1乂弧 厅元以上)设 500mAX 光机〔16) I1IL液透彳 600mAX光机(17)环氧乙F 了机备~ 芫消毒设 备 (9) 1000mA以上X光机 普 通 设 备 注： 普通设备栏如不够，请自行另附页 L PAGE PAGE # PAGE PAGE # 四、业务开展情况 （-）执业期间依法执业情况: （二）执业期间执业登记项目变更情况: （三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况: 五、申请有效期延续的内容 医疗机构名称: 地址： 邮政编码： 所有制形式： 医疗机构类别: 诊疗科目： 服务对彖： 床位（牙椅）： 注册资金： 法定代表人： 主要负责人： 经营性质： 有效期延续：由年月日至：年月日 登记号： WORD恪式 WORD恪式 PAGE # PAGE # 专业资料整理 WORD恪式 WORD恪式 PAGE # PAGE # 专业资料整理 《医疗机构执业许可证》到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料： 1、 医疗机构执业许可证有效期延续申请书 2、 医师、护士执业证书（复印件各1份） 3、 企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件）（复印 件1份） 4、 《医疗机构执业许可证》正副本原件 5、 法定代表人、主要负责人小2寸彩照各一张 6、 房屋租赁合同（验原件，收复印件。自有的提供房产证或其它合法证明文件） 7、 医疗废物处理合同（验原件，收复印件。）