whodasii精神残疾评定量表.docx

公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08] 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08] WHODASII精神残疾评定量表 乐清康宁医院心理测验室 WHO残疾评定量表（WHO—DAS = 2 \* ROMAN II） 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 一、理解与交流 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 集中做事10分钟 1 2 3 4 5 记住做重要的事 1 2 3 4 5 在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1 2 3 4 5 学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5 大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5 发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5 二、四处走动 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 长时间站立（如30分钟） 1 2 3 4 5 从座位上站起 1 2 3 4 5 在家中回移动 1 2 3 4 5 走出家门 1 2 3 4 5 长距离行走（如1公里） 1 2 3 4 5 三、自我照料 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 洗澡 1 2 3 5 穿衣 1 2 3 4 5 进食 1 2 3 4 5 自己生活数日 1 2 3 4 5 四、与他人相处 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 与陌生人相处 1 2 3 4 5 保持友谊 1 2 3 4 5 与关系密切的人相处 1 2 3 4 5 结交新朋友 1 2 3 4 5 性活动 1 2 3 4 5 五、生活活动、家务活动 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 承担家庭责任 1 2 3 4 5 很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5 干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5 按照需要，尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5 如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问 题到，否则跑到下一页。 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度 你的日常工作 1 2 3 4 5 很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5 完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5 按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参与 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难 1 2 3 4 5 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难 1 2 3 4 5 您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难 1 2 3 4 5 因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难 1 2 3 4 5 您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间 1 2 3 4 5 您的健康问题对情绪的影响有多大 1 2 3 4 5 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大 1 2 3 4 5 您自己在放松和休闲上遇到多大困难 1 2 3 4 5 合计分数： 医师签名： 年 月 日