特殊使用高速公路申请表.docVIP

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库 PAGE PAGE 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库 PAGE PAGE 特殊使用高速公路申请表（正面） 编号： 申请人情况 单位全称 电话 法定代表人 电话 经 办 人 电话 地 址 邮编 申请 地点 申请事项及内容 申请实施起止时间 年 月 日起至 年 月 日止 申请材料目录 申请 日期 年 月 日 申请人签字或盖章 注：申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 特殊使用高速公路须知（背面） 申请人申请设置非公路交通标志牌，应提交以下材料： 1、特殊使用高速公路申请表； 2、项目设计图及设计、施工单位资质证明； 3、施工方案； 4、安全保障措施； 5、安全承诺书。 申请人在高速公路 线 K+ M 侧进行 ，承诺履行以下条款： 一、在路政管理机构批准同意后的15日内，缴清相关费用，如未及时缴纳相关费用，路政管理机构有权无条件取消该许可。 二、严格按照批准的地点、设置规格进行施工。 三、施