内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表（示范）.docxVIP

内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表 姓 名 张三 性别 男 近期正面直边５厘米免冠白底彩色 照 片 身份证号码 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 联系电话 139xxxxxxx 文化程度 XXX 现持适任证书（如有） 类别职务 三类驾驶员 发证机构 贵阳市交通委员会 特殊培训 申请项目 1000总吨以下油船 □ 1000总吨及以上油船 □ 1000总吨以下散装化学品船 □ 1000总吨及以上散装化学品船 □ 液化气船 □ 客船 ? 高速船 □ 滚装船 □ 载运包装危险货物船舶 □ 液化气燃料动力装置船 □ 申请形式 1.考试发证 ? 2.再有效换发 □ 3.遗失/污损补发 □ 最 近 五 年 水 上 资 历 船名 职务 船舶总吨/主机功率 任解职日期（年、月） 累计时间 黔筑XXX号 驾驶员 xxx吨/xxKW 2016.1-2016.12 12个月 黔筑XXX号 驾驶员 xxx吨/xxKW 2017.1-2017.12 12个月 黔筑XXX号 驾驶员 xxx吨/xxKW 2018.1-2018.12 12个月 黔筑XXX号 驾驶