海船船员内河航线行驶资格证明申请表.docxVIP

附件4 海船船员内河航线行驶资格证明申请表 姓 名 身份证号 服 务 单 位 申 请 类型 □申请航线： □申请延伸航线：原航线： 新延伸航线： □ 初次发证 □ 再有效换证 □ 污损补发 □遗失补发 □海事管理机构打印 □申请人打印 最近5年内河航线航行经历 船名 职务 船舶所属 公司 内河航线 航次情况 （时间与航线） 申请人对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 申请人： 年 月 日 联系电话： 联系地址：