深入糖尿病与心力衰竭.ppt

己糖胺旁路激活 正常仅3~5%葡萄糖通过己糖胺旁路(HBP)代谢。高血糖, HBP活化, 从而促进 PAI-1和TGF-β1 转录, 两者都与心肌损害有关 蛋白激酶C激活 高血糖使细胞内二酯酰甘油↑, 激活PKC; AGEs与其受体相互作用激活PKC; 氧化应激及FFA等激活PKC PKC通路激活导致微血管功能障碍, 细胞外基质沉积, 促发微血管病变/心肌损害;高血糖; 糖尿病心脏自主神经病变;糖尿病CHF临床相关因素;二、糖尿病CHF临床特征;图 糖尿病性心肌病左室舒张功能曲线;实验室检查;3. 超声: 舒张功能障碍 二尖瓣血流频谱异常 早期: 弛缓减慢, E峰下降, A峰升高, E/A?1, 称弛缓受损期 随病情进展: 左室顺应性减退, 左房压增高, 二尖瓣跨瓣压差增大, 流速增加, E峰增高, 左室压快速上升, 1E/A2，称“伪正常化充盈期” 晚期:左房压显著高, 致二尖瓣提前开放, 舒张早期二尖瓣跨瓣压明显升高(E峰明显升高), 僵硬心室的舒张压迅速上升与左房压快速平衡(DT缩短、A峰减小), E/A2, 称限制型充盈期; 肺静脉血流频谱异常 测定收缩期波(S)、舒张期波(D)和舒张末心房血流逆向波(Ar)。 正常S/D1, Ar波流速低、持续时间短、峰值流速35cm/s 早期左室弛缓减退时, S/D比值增加。随之, 左室顺应性减退, S波逐渐降低, D波逐渐升高, S/D1, Ar波流速增加、持续时间延长. 可用于二尖瓣血流频谱“伪正常化”的鉴别 ;三、DM患者HF的预防及治疗; ②血压控制 UKPDs研究: HF发生率↓56% 建议DM病:130/80mmHg, 伴肾病(尿蛋白1g/24h)或CVD时: 125/75mmHg 为达标常需3种药联合, ACEI、ARBs和长效钙拮抗剂是首选 Opie等荟萃58010例高血压治疗4年, ACEI和ARBs新发DM↓20%, 钙拮抗剂↓ 16%; 而β-B/利尿剂↑新发DM, 是对照组4倍。替米沙坦具有PPAR-?激动剂作用, 除降压还可改善胰岛素抵抗; ③血脂控制 强化降脂抑制心肌脂毒性 CARDS和HPS证明: 他汀治疗使DM主要CV事件风险降低37%。和非DM人群相比, DM人群获益更大 CHO4.0mmol/L, LDL-C2.0mmol/L, TG1.7mmol/L FIELD研究: 非诺贝特降低TG, 并未降低T2DM冠心病事件风险 ;2. 亚临床DCM的防治;③糖基化终产物(AGEs)抑制剂 四氢噻唑衍生物OPB-9195，抑制AGEs形 成, 阻断肾小球硬化及AGEs在肾小??沉积 AGEs中和抗体: 也正在研究中 ④己糖胺途径(HBP)抑制剂 中药大黄酸通过抑制细胞葡萄糖转运蛋白， 抑制DM大鼠细胞己糖胺通路。尚待大量临 床实验证据; ⑤转化生长因子β(TGFβ)抑制剂 日本已将曲尼司特(tranilast)用于临床, 治疗后间质纤维化减轻。然而研究处于早期. ⑥PKC抑制剂 PKC-β亚型主要参与DM微血管病发病, Arxxant是其特异抑制剂。多个随机/双盲/安慰剂对照临床试验: 能改善、延缓/逆转DM视网膜病变/肾脏病变/DM神经病变;3. 心力衰竭治疗;②心力衰竭长期治疗;四、降糖药物对心血管病影响; 优降糖同时与胰腺β细胞和心肌细胞位点结合；而达美康、亚莫利仅与胰腺β细胞结合。优降糖对缺血心肌影响: 治疗后LVEF明显↓,室壁运动显著恶化。新一代达美康/亚莫利治疗DM, 其AMI死亡率与非DM相似; 而优降糖治疗后AMI死亡率增高 ②非磺脲类促分泌剂: 如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(糖力)的心血管影响报道尚少;2. 胰岛素增敏剂 ①双胍类: UKPDS 34研究: 二甲双胍与磺脲类或胰岛素相比, 发生DM心血管事件和死亡均低。特别是与任何原因的心衰住院增加无关 metformin is the only antidiabetic agent not associated with any measurable harm in patients with diabetes and heart failure. 但二甲双胍致乳酸酸中毒, 在严重HF相对禁忌;②噻唑烷二酮(TZDs)类: PPAR-?激动剂 匹格列奈(瑞彤)、罗格列奈(文迪雅) 瑞彤: PROactive研究 降低T2DM死亡率, 减少非致命性MI和卒中发生率 文迪雅: 晚近Nissen荟萃24项研究，使心脏事件↑43%, 心脏死亡↑64%, 引起争议;RECORD研究: 2001~2008年完成, 最近作中期分