海淀区促进中小企业融资临时性补贴措施申报文件之一.docVIP

苏州工业园区创业投资引导基金 风险补贴项目 申请报告 申请单位名称： （签章） 投资企业名称： 地 址 ： 负责人 ： 联系人 ： 联系电话 ： 电子邮箱 ： 填报时间： 年 月 日 填写说明 1、 申请苏州工业园区创业投资引导基金风险补贴类项目的 创业投资企业必须认真填写本报告，打印后连同材料清单里的 其它材料（A4规格）一起胶装成册，一式贰份，加盖申请机构 公章（首页及骑缝章），同时提供相应电子文档。材料装订请严 格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2、 申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 承诺函 我单位郑重承诺，此次为申请与苏州工业园区创业投资引 导基金合作所提交的全部文件及相关信息均为真实、有效。女口 果出现《苏州工业园区创业投资引导基金管理办法》及国家有 关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切 法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）: 申请时间： 年 月 申请材料清单 一、 申请人情况 1、 创投企业基本情况表（附表1） 2、 申请人营业执照正副本、组织机构代码证、税务登记证、法人代表身 份证明（复印件） 3、 公司章程（合伙协议） 4、 2014年年度审计报告 5、 至少3名高管人员情况表（附表2） 请提供相关身份证明与证书复印件 6、 园区财政局（金融办）、省级以上发改委等相关部门的备案材料 7、 与受托管理基金签订的委托管理协议 二、 项目企业情况 1、 投资园区创业企业营业执照复印件 2、 投资园区创业企业章程 3、 园区创业企业近期财务报表 三、 申请项目情况 1、风险补贴申请表（附表3） 1、 创投企业已批准投资的决策文件 2、 创投企业投资尽职调查报告 3、 与投资园区创业企业其他股东或合作方签订的投资协议 4、 投资园区创业企业工商股权变更证明 5、 投资创业企业的银行出资证明 附表1:创投企业基本情况表 创投企业名称： 填表口期： 年 刀 U 编 邮 人 系 联 -一 Ml RP E \7 V 划 内 1J rL 在 请 zf\ TJ TJ rL 资 合 1J rL J rL 伙 合 限 有1 TJ hJArL 限他 有其 型 类 理 管 川 U U 计 合 企业职员基本情况 人 人 「历构成 人 : 科 本 人 人 博 人 士 硕 从业背景结构 人人人人人人人人 注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重 复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。 二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。 附表2：高管人员情况表 填表日： 年 月曰 名 姓 别 性 籍 国 务 职 历 7 k 专 机 手 11 ?1 a m E- 编 邮 受教育经历 工作简历 主要业绩  附表1:引导基金风险补贴项目申请表 创投企业（基金）名称： 填表口期： 年 刀 U 创业投资机构名称 属地 投资金额（万元） 进入注册资本（万元） 进入资木公积（万元） 占股份比例 投资时间 被投资企业名称 组织机构代码 成立时间 注册地址 办公地址 投资前注册资本 （万元） 投资前实收资本 （万元） 投资后注册资本 （万元） 投资后实收资本 （万元） 被投资企业 姓名 职位 办公电话 移动电话 电了邮件 法定代表人 企业负责人 联系人 投资前股东名称 境外公司或外籍 投资金额（万元） 出资方式 所占股份 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 投资后股东名称 境外公司或外籍 投资金额（力元） 出资方式 所占股份 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 投资吋员工总数 投资时犬专以上 科技人员数 投资时直接从事研 发科技人员数 投资时净资产 （万元） 投资时年销伟入 （万元） 投资时年利润总额 （万元） 投资时年缴税总额 （万元） 投资时年创汇额 （万芙元） 投资时年研发经费 投入（万元）  被投资金 业特性 认定的高新技术企业口 产学研企业口 留学人员办的企业口 是否领军人才企业口 其他口 企业所属 行业领域 行业 领域 子领域 主要产品 和服务 核心技术 独立知识产权 口 合作研发口 购买技术 口 ?其它口 属于高新区内企业 是口 否口 国家级口 省级口 其它口 高新区名称 屮请补贴金额 核准补贴金额