头痛诊断与鉴别.pptVIP

2021/3/27 * 诊断中高度注意不典型病例 局灶性神经功能缺损和（或）癫痫型（占40％,初期占12－15％）单侧下肢无力,截瘫（上失状窦血栓）,轻偏瘫,失语,偏侧感觉减退和偏盲（浅支静脉血栓）。 前庭神经病。持动性耳鸣。单侧耳聋。复视。面肌无力。舞蹈症和共济失调（横窦,深静脉血栓）颈动静脉孔综合征 亚急性脑病型:多见于老年人或儿童。意识水平下降。常伴有恶性病或恶病质。 2021/3/27 * 三、病因明确有利于早期诊断和治疗 感染性: 额窦炎,蝶窦炎（海绵窦血栓） 乳突炎（横窦血栓） 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染。 2021/3/27 * 三、病因明确有利于早期诊断和治疗 非感染性:以淤血和高凝为特征。 妊娠和产乳期,口服避孕药。 手术、外伤、卧床、长途飞行（经济舱综合征） 炎症性肠病 Crohn病、溃疡性结肠炎,并以皮质类固醇治疗。 抗磷脂抗体综合征、蛋白S、 蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏、狼疮抗凝物、因子Ⅴ Leiden等突变。 2021/3/27 * 三、病因明确有利于早期诊断和治疗 血液病:红细胞增多症,镰K细胞病,血栓性血小板减少性紫癜,恶性肿瘤等。 胶原性血管病:SLE 、Wegener肉芽肿、Behcet 综合征。 肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病 20—25％找不到病因 2021/3/27 * 四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上 化验:凝血指标及以上病因的相关指标的检查 D－二聚体水平500mg/ml,对急性头痛的排除诊断有阴性预测价值, 500mg/ml者还必须进行其他确定性检查如MRV。 2021/3/27 * 四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上 影像学: 显示广泛的脑肿胀（47.5％）、白质水肿（11.5％）、局部低密度（13.1％）、脑实质内出血（32.8％）、硬膜下血肿（8.2％）、脑回强化（17％）、小脑幕或者大脑镰强化（19％）,也可SAH。 显示与动脉分布不一致的梗死 脑出血为非高血压脑出血常见部位,出血量少,并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高。 特征: CT:延迟48－72h显示梗死灶。 增强显示空三角征:三角形密度降低区,周围包绕高密度环。检出率低（16－48％）。 深静脉血栓的条索征。 2021/3/27 * 四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上 MRI:对CVT特别敏感,而MRV为目前最佳诊断方法。 MRI:急性期（一周内）:静脉窦内流空效应消失,血栓WT1等信号,WT2低信号。 亚急性期（1－2周）:T1、T2均呈高信号。 慢性期（2周后）:流空效应。血栓在T1、T2均呈低信号。增强扫描示血栓呈均匀性强化。 MRV:显示静脉窦梗阻,显影淡或不显影、狭窄,静脉增粗、扩张。 DSA:MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者。确诊CVT最可靠手段,但有创伤性。 2021/3/27 * 五、治疗 抗凝治疗 局部溶栓 机械碎栓 静脉窦成形和支架 病因治疗 对症治疗 2021/3/27 * 抗凝治疗 抗凝治疗:为一线治疗。即使出血,也能获益。624例患者80％以上肝素治疗,79％痊愈,8％死亡,5％重度残疾。与动脉性出血机制不一样。CVT为静脉回流障碍,静脉和毛细血管压力升高,导致RBC渗出。 可导致致死的颅内出血,已有出血病例应慎重。 2021/3/27 * 抗凝治疗 肝素:首次3000－5000IU静脉推注,以1000－1500持续静滴,每6-8h后再增加100－200IU/h,使APPT增加1倍（50～70s）。持续到病情稳定,症状改善,急性期结束,10－21天 低分子肝素: 4000－5000IU腹部皮下注射,2次/d,连续3周。 华法令:3个月,遗传性、继发性CVT 6－12月。INR维持在2.5-3.5之间。 2021/3/27 * 局部溶栓 对于发病时昏迷,血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的,可采取溶栓治疗。全身静脉溶栓已较少采用。 通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接注入脑静脉或静脉窦。146例术前状态较差（47％有脑病,32％昏迷）,术后85％生活自理。随访8.5月,仅5％死亡率。静脉窦再通率可达94％。 2021/3/27 * 局部溶栓 Wasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝和局部溶栓对照研究,溶栓后完全康复80％,预后良好95％,而抗凝为45％和局部溶栓75％,再通率溶栓高。局部溶栓＋抗凝治疗,比单独抗凝更有效 2021/3/27 * 机械碎栓 作用更为迅速,一般持续数小时,而药物