急性阑尾炎完整病历模板 男性（精品课件）.docxVIP

PAGE / NUMPAGES 入院记录 主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详）,效不佳，今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳,大小便正常。.。.。。.文档交流 既往史：平素体健,否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。 个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农,生活规律，不嗜烟酒。 家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史..。。 体 格 检 查 T 36。8 ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg（kPa） 发育正常，营养中等，神志清晰,强迫体位，痛苦貌 ,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,正常大小。双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大.颈软,无强直，无颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大,颈部未及血管杂音.胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双乳对称,未及肿块。肋间隙正常,双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤,心界不大。心脏律齐，心率：80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。。.。。..文档交流 专 科 情 况 腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。..。。..文档交流 实 验 室 及 器 械 检 查 彩超：（2014-10—10本院)肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。 \ 入院诊断： 急性化脓性阑尾炎 \ 医师签名： **＊* 病程记录 患者系*＊*＊＊*人。因转移性右下腹痛三天入院。入院诊断:急性阑尾炎. 一、本病例特点及诊断依据： 患者为 老中青 年男性，平素体健,既往无类似腹痛史。2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、 乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详），效果不佳。3、专科检查：腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常。结肠充气试验（Rovsing征)阳性。4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常。 。..。。.文档交流 鉴别诊断 ： 上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史,疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。。.。。..文档交流 右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射.右下腹无明显压痛。尿中查到多量红细胞。彩超或X线可发现结石阴影。。。。。..文档交流 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,往往先有上感史,腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。 胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛,高热,甚至出现黄疸,常有反复右上腹痛史 。 三、治疗计划：积极术前准备,完善相关检查,排除手术禁忌，行阑尾切除术. 手术记录 麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区,铺无菌手术单,于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮.打开腹膜进入腹腔,术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充满脓液。术中诊断急性化脓性阑尾炎。4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾,残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。查无出血,清点器械辅料无误，缝合腹膜,依次缝合切口各层。术顺利,出血少，麻醉效果满意，术后安返病房.。.。.。文档交流 术后记录 今日10:30-11：00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。术中见阑尾长7cm，直径0。8cm，充血、肿胀、表面覆脓苔，腔内充满脓液。顺行切