鼻咽癌imrt对甲状腺剂量限制的可行性研究.docVIP

第一章前言 鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma, NPC）是中国及东南亚地区，尤其是中国华南地 区常见恶性肿瘤，好发于广东、广西、海南、港澳、江西等一带。世界人口标化死亡率达 12.46/10万（男）和5. 00/10万（女）。其屮，广东省更是世界最高发地区，发病率高达 34. 1/10万（男）和11.15/10万（女）巴严重危害人民的健康和生命。其发病因素与EB病 毒感染、化学致癌物、遗传因素等相关，特别是EB病毒与鼻咽癌Z间关系密切叫 鼻咽癌 的解剖位置深，周围存在许多关键的结构，手术难度大；另外，病理类型90%以上为低分 化鳞癌和未分化癌，对放射治疗敏感，因此，几十年来放射治疗一直是鼻咽癌首选的治疗 手段。随着全球科技技术的不断进步，放射治疗的技术也不断提高，由二维发展到三维适 形放疗（Three-dimensional Conformal Radiotherapy, 3D-CRT）、调强放疗（Intensity- Modulated Radiotherapy, IMRT）,鼻咽癌患者生存率较以前有明显的提高，国内有研究 使用IMRT治疗初治的鼻咽癌的疗效分析，总生存率为86.6%⑶。由于患者生存期延长，对 生活质量的要求也较以前提高，治疗后的生存质量也逐渐成为患者关注的一个问题。在确 保治疗效果的基础上，如何使周围正常的器官组织接受最少照射剂量，如何减少对周围正 常的器官组织的损害，使患者的生存质量得以提高，是放疗科医生面临的又一问题。 甲状腺位于颈前部，呈形，分为左、右两个侧叶，中间以甲状腺峡相连。甲状腺 侧叶位于喉下部和气管上部的侧面，上至甲状软骨中部，下达第6气管软骨环，后方平对 第5〜7颈椎高度。甲状腺峡多位于第2〜4气管软骨环前方，少数人甲状腺峡缺如。甲状腺 分泌甲状腺素，调节机体基础代谢并影响生长和发育等。甲状腺素分泌减少，引起甲减， 可分为临床甲减和亚临床甲减。前者表现为血清TSII水平升高，同时伴有FT3、FT4水平 降低，患者有明显的甲减的临床症状和体征，如怕冷、乏力、少言寡动、动作缓慢、体温 偏低、食欲减退而体重增加、皮肤干燥、脱发、便秘、肌肉痛性痉挛、眶周水肿，皮肤干 冷、周围水肿、胸腔或心包积液等。亚临床甲减表现为血清TSH水平升高，而FT3、FT4 水平可在正常范围，患者缺少甲减的临床症状和体征。有的患者只有轻微的甲状腺功能损 伤，表现为甲状腺储备功能下降，血清TSH水平正常。 鼻咽粘膜下毛细淋巴管网非常丰富，鼻咽粘膜淋巴引流多直接汇聚于中线，再通过颅 底附近的侧、后间隙小淋巴结群引流到鼻咽旁或咽后间隙的淋巴结，最后向下达颈部淋巴 结，故鼻咽癌患者初发时常常表现出极高的颈淋巴结转移率（60%~85%）叫 在鼻咽癌临床 运用中，放射治疗学家根据鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点及其预后的关系，一直将颈部划 分为上、下颈及锁骨上区：上颈区位为第一颈横线以上颈区，该区以下至锁骨上区以上为 下颈区，锁骨上区为胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌下腹、锁骨围成的三角区域或为由胸锁关节 上缘、锁骨末端上缘及颈肩交界点组成的三角区域。近10余年来，由于CT、MRI的临床 应用及放疗技术进入三维时代，肿瘤学家、放射影像学家及手术专家们讨论提出适用于头 颈肿瘤放射治疗颈部淋巴结影像分区方法，上颈区包括la区（额下组）、lb区（颌下 组）、II区（颈静脉上组）、III区（颈静脉中组）及Va区（颈后三角上组），下颈区包 括IV区（颈静脉下组）、Vb区（颈后三角下组），锁骨上区包括VI组（颈前区组）。鼻 咽癌颈部淋巴结转移最容易累及为咽后淋巴结、II区及III区，国内研究示转移率分别为 12.47%、97. 9%及46.0%⑷。所以鼻咽癌的放射治疗通常包括鼻咽部及颈淋巴引流区，因而 甲状腺也不可避免的被包括在照射区域内。 鼻咽癌采用TNM分期，其意义在于：（1）对肿瘤侵犯范围和程度有统一的划分；（2） 有利于治疗方法的选择；（3）有助于治疗效果的评价；（4）能更好的预测预后；（5）有利 于各肿瘤中心的信息交换和比较。其屮N分期主要根据颈部淋巴结转移情况进行分期。鼻 咽癌2008分期中，N分期的标准为：N0 （无淋巴结转移）、N1 （咽后淋巴结转移或单侧上 颈淋巴结转移且直径W3cm）、N2 （双侧上颈淋巴结转移且直径W3cm）及N3 （下颈有淋巴 结转移）。而AJCC7”中N分期与2008分期稍有区别：N0 （无淋巴结转移）、N1 （咽后淋巴 结转移或单侧锁骨上区以上淋巴结转移且直径W6cm）、N2 （双侧锁骨上区以上淋巴结转移 且直径W6cm）及N3 （锁骨上区淋巴结转移或淋巴结直径26cm）。 不同的N分期决定颈部受照射剂量的多少。上颈部是鼻咽癌颈部淋巴结转移最常出现 的部位，即使未发现肿大淋巴结，许多研究者仍将