回顾性临床研究的设计和数据分析 PPT.pptVIP

横断面研究 了解某种疾病或状态在特定时间、某个人群中的分布状态（流行率） ＋ 流行率＝ 队列研究 暴露 时间轴 一组人 前进 结局 队列研究 暴露 时间轴 一组人 前进 结局 现在 回顾性 现在 前瞻性 因 → 果 队列研究可以回答哪些问题？ 疾病（事件）的发生情况：发生率 疾病（状态）的流行或分布：百分数 疾病（事件、状态）发生、流行和分布的影响因素：比（Hazard Ratio, Rate Ratio） 确定研究终点 确定暴露因素 随访起止点 确定研究人群 队列研究的设计要素 从暴露 时间轴 一组人 到结局 前进 随访 起点： 暴露或者风险发生的起点 过去的某个时间点 终点： 事件发生 失访或脱落 研究结束 过去的某个时间点 现在 or 过去的某个时间点 确定研究人群 目标人群 源人群 研究人群 目标人群 源人群 研究人群 实际入组的研究人群 进行研究对象招募的人群 希望进行结果推广的人群 从研究起点（过去）进行选择 确定暴露状态 根据研究对象在研究起点（过去）的暴露状态而确定的 暴露组 对照组 根据研究问题清晰定义 有/无（治疗方案） 按暴露程度（剂量） 按暴露的Pattern（顺序） 对照组的选择 除了暴露因素外，应与暴露组相似 内部对照 从同一地点，同一时间内选择。如从同一家医院，在同一个时间段内选择 外部对照 不同地点，不同时间 需要更强的相似性假设 暴露组与对照组的可比性 观察性研究的特性决定了暴露组与对照组是不可比的 基线的背景风险不同（选择性入组） 脱落者与在访者的背景风险不同（选择性脱落） 忽略这种不同会影响我们对结果的解读 “选择性偏倚” 举例：死亡率指标 “二、三级综合医院医疗服务能力标准”征求意见稿 住院患者死亡率 住院手术死亡率 三级医院 ≤0.8% ≤1.4‰ 二级医院 ≤0.4% ≤0.28‰ “差异”的校正和控制 研究设计上 研究实施上 数据分析上 结果解读上 选择内部对照 尽可能收集风险因素 减少因失访导致的信息缺失 分层分析 多变量分析 谨慎，避免结论性的论断 队列研究的终点/结局 事件的发生（已知） Time-to-event (OS, PFS) Disease incidence 随访终点（已知） 一个队列研究可观察多个研究结局 结局和暴露状态的测量 基本原则：独立与客观 研究结局不应影响暴露状态的判断 暴露状态不应影响研究结局的判断 观察性研究中不存在完全的独立与客观 测量的误差会影响研究结果，无法校正 “信息偏倚” 回顾性队列研究中的选择性偏移与信息偏移 选择性偏移 选择性入组和脱落 回顾性数据的完整性 信息偏移 回顾性数据的准确性 回忆的准确性 暴露状态对结局的影响相对较小 关于失访 观察性研究的失访无法避免 对临床研究的影响 减少了样本量，降低研究的效力 造成选择性偏倚 应对措施 补充数据，减少失访造成的信息缺失 接受现实、评估可能的影响、谨慎解读结果 病例对照研究 研究结局（果） → 暴露状态（因） Step 1: 根据结局确定“病例”与“对照” Step 2: 确定各自的暴露状态 Step 3: 计算 病例对照研究 病例对照研究 病例 病例对照研究 病例 对照 结局 暴露 病例： 对照： 暴露 非暴露 病例 对照 Odds Ratio （OR） ? ? 4 4 2 2 病例 对照 OR= 病例对照研究可以回答哪些问题？ 疾病或状态的影响因素（比较性问题） 保护因素 风险因素 唯一的产出：OR 病例对照研究的设计要素 确定研究问题 确定研究人群 病例的选择 对照的选择 判断暴露状态 病例的选择 理论上，人群中所有病例均应作为case 实际中，选择部分病例作为case 一般选择新发病例而非既往病例 不同时期的诊断水平存在差异 对照的选择 在选择时没有发生研究结局 与病例来自同一人群 如果发生了研究结局，那么对照符合病例的入选标准 对照的选择不受暴露因素的影响 除了暴露因素外，对照应与病例类似 病例对照比例：1:1～1:4 判断暴露状态 往往是回顾性的 基于已有病例档案（完整性？） 基于回忆（准确性？） 病例对照研究中的偏倚与混杂 选择性偏倚 不恰当的选择对照（受暴露状态的影响） 病例与对照来自不同人群 信息偏倚（暴露信息不准确） 回顾性的数据收集方式 回忆偏倚 研究者引入的偏倚 混杂 风险因素数据不完整或缺失 病例对照研究中的偏倚与混杂的控制 较队列研究更难控制 可用的方法 配对 尽可能收集风险因素 使用客观测量结果 分析：分层、多因素分析 承认其存在以及研究的局限性 研究问题： MKK4基因多态性与结直肠癌的相关性 研究设计： 病例对照