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精品原创】中浆的多靶点治疗策略 中浆概况中心性浆液性脉络膜视网膜病变（以下简称 浆，CSC ）是导致中年男性视力下降的一个主要原因，不同 人种的中浆患病率不同，亚洲人种、高加索人种及西班牙人 种患病率更高。 相对于其他人种， 亚洲人种中浆发病率更高， 病情更严重，常为多灶性且累及双眼。台湾相关大规模人群 研究证实，非激素引起的中浆年平均患病率为21/10 研究证实，非激素引起的中浆年平均患病率为 21/10 万。 中浆的发病机制”虽然关于中浆的发病机制，有过诸多的研 究和假设，但是很遗憾，中浆的确切分子学发病机制至今还 不清楚。 比较常见的假说有脉络膜功能受损学说、 RPE 细胞 功能受损学说、脉络膜和视网膜色素上皮功能受损学说、糖 皮质激素学说、 盐皮质激素学说等， 并且中浆和 A 型人格（进 取心强、紧迫意识、情绪紧张、易失眠、过劳）密切相关。 笔者尝试将上述发病机制互相联系，制作成如下发病机理图， 供大家参考。 浆是否缺血” 中1、浆与全身血管功能障碍从全身因素考虑， 高血压的患者更易患中浆，相较对照组，男性中浆患者的冠 心病发病率明显增高，另外中浆还是缺血性卒中的一个独立 危险因素，同时它还是器质性及心因性勃起功能障碍的独立 危险因素，因此，中浆患者的脉络膜血管病变也许不是眼部 独立的病变，而只是全身血管功能障碍的一部分。2、 独立的病变，而只是全身血管功能障碍的一部分。 2、 中浆 与植物神经神经中浆被证实与 A 型行为以及交感神经和副交 感神经活性有密切关系，中浆患者交感神经高度兴奋而副交 感神经活性有密切关系， 中浆患者交感神经高度兴奋而副交 感神经受到抑制，因此导致脉络膜血流调节异常，表现为微 血管强烈收缩，并继发缺血缺氧引起的反馈性的血管扩张和 渗漏。 3 渗漏。 3 、中 浆属于微血管缺血性（低灌注性）疾病对于中 浆是个高灌注性疾病还是低灌注性疾病，不同的医生有着不 同的观点， 认为中浆是高灌注的依据是： OCT 检查发现中浆 患者脉络膜厚度明显大于正常人，且脉络膜血管管径增大； 而认为中浆是低灌注者的依据是：通过激光多普勒技术，观 察到中浆患者黄斑区血流较正常眼减少 45% ；同时 ICG 造 影也显示早期脉络膜动脉和毛细血管充盈迟缓。对于上述争 议，合理的解释是： OCT 议，合理的解释是： OCT 是采用的光干涉技术， 干涉波的波 长较长， 测量到的是脉络膜的大血管； 而多普勒的波长较短， 测量到的是脉络膜的小血管和微血管。正是脉络膜的大血管 扩张，对小血管和微血管造成了极大的压力，引起了微血管 灌注的不足，而微血管灌注的不足必然导致缺血缺氧，缺血 缺氧会进一步诱发微血管反应性的扩张和渗漏。我们都知道， 真正有意义的血液灌注，必须是发生在毛细血管层面的灌注， 因为，只有毛细血管才能实现血液和组织的物质、能量、信 息的交换。所以，归根到底，中浆应该是一种毛细血管层面 的缺血性（低灌注性）的疾病。 中浆的多靶点治疗策略”由于中浆病因复杂，发病机理尚不 明确，且具有自限性，故针对该病的治疗策略不一而足。常 见治疗有： 1 见治疗有： 1、自限：既往认为中浆自然病程 3 - 6 个月，多 能自愈，而不进行任何治疗，然而，会有部分患者，病情出 现加重，病程到了 3-4 个月以后会出现不可逆性的视功能损 伤，因此要改变医患的固有观念，不能在造成不可逆损伤以 后再治。并且临床上也常见未治疗患者视力恢复后，仍存在 对比敏感度下降，视物变形等视觉异常，这显然与现代社会 人们对于视觉质量的高要求不符，因此仅中心视力恢复正常 就称为痊愈的观念现已值得商榷。 2 、激光光凝：光凝渗漏 点的治疗方法被广泛应用，可以缩短病程，但长年观察疗效 发现，其不能改变视力损害，也无法阻止疾病复发，原因可 能是由于中浆存在双眼广泛的脉络膜毛细血管通透性异常， 而非局部的 RPE 断裂形成渗漏点，激光光凝并不能解决脉 络膜通透性异常的问题。且激光治疗本身具有一定的局限性， 对于渗漏点接近黄斑区的患者不宜使用，同时激光治疗本身 也存在对视网膜的物理性损伤，微脉冲激光可以达到治疗的 效果并有效减轻甚至避免视网膜光损伤，然而对设备和操作 针对慢性和复发性中浆采用光动力疗法（ PDT ）是近年来被 业内接受的治疗策略。 PDT 作用于脉络膜毛细血管网， 造成 栓塞，阻止血管通透性异常所致的渗漏，对中浆治疗产生益 处。但该疗法对于病变脉络膜血管不具靶向性，可能造成正 常脉络膜组织或视网膜的损伤。从目前的临床证据看，半剂 量甚至 1/3 剂量的 PDT 治疗是安全有效的。 然而以上治疗方 人员技术要求较高， 目前使用并不非常普遍。3 人员技术要求较高， 目前使用并不非常普遍。 3、PDT 治疗： 案仅是从中浆的某一个病理特征入手进行治疗，如果从中