病历书写规范培训课件 PPT.ppt

(3)现病史。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括： ①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 ⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （阴性体征描述太多） 入院记录 ⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 ⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 ⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 ⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 入院记录 (4)既往史。 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括： ①既往一般健康状况。 ②有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。 ③预防接种史。 ④药物及其他过敏史。如有过敏要描述过敏药物食物名称及过敏症状如皮疹，休克 ⑤手术、外伤及输血史。 ⑥系统回顾有无特殊。 入院记录 (5)个人史。 ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 ②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 ③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 ④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 ⑤儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。 (6)婚姻史。 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。 入院记录 (7)月经史、生育史。女性患者应记求患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：初潮年龄（岁） 行经期（天）／月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄） 或 初潮年龄月经天数月经周期天数 末次月经时问（或闭经年龄） 并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况（多少及性状）等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。 (8)家族史，主要内容包括： ①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 ②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 入院记录 (9)体格检查。 应当按照系统循环进行书写。不能遗漏 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (10)专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。相对较为详细，内科 视诊，触诊，叩诊 听诊：如心内科 心尖搏动范围，大小，心界大小，心率多少，心律，杂音大小，性质（收缩期，舒张期），传导等。（根据专科情况基本可以做出诊断） (11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。尤其是阳性结果，应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期。 入院记录 (12)诊断 ①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，第一诊断必须和主诉，现病史保持一致。 ②修正诊断：住院期间经检查后确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，