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剖宫产麻醉中升压药应用策略模板 产妇更易发生围术期低血压 妊娠后脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻滞平面的上升 下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少 妊娠时自主神经平衡发生改变,交感活性相对增强 妊娠后外周血管倾向于扩张状态,对血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低(α1受体激动剂) 脊麻和腰硬联合麻醉(CSEA)? 有人藉此认为腰麻不是剖宫产手术的最佳麻醉方式,尤其在术前胎儿已经存在宫内窘迫时 但更多的人认为应关注腰麻的管理包括低血压的防治 有理由相信: 脊麻和以脊麻为主的腰硬联合麻醉(CSEA)+恰当的低血压防治仍然是今后相当长时间产科麻醉的主要方法! 二 临床低血压处理策略 临床常规防治低血压策略 恰当的、个体化脊麻药量 合适的手术体位 液体容量 术前急性血液稀释(preload):晶体、胶体 术中补液(coload):晶体、胶体、晶胶混合 血管升压药 术中补救性使用升压药:麻黄碱、甲氧明 术前预防性预注升压药:麻黄碱、甲氧明 改进椎管内麻醉技术 最低有效剂量, 0.5%布比卡因8--12mg 等比重而非重比重的局麻药,缓慢注药可降低低血压的发生率 减少局麻药的用量,可加用少量阿片类药物 硬膜外腔追加局麻药 硬膜外麻醉 控制麻醉平面,控制交感神经阻滞程度 合适的手术体位 麻醉平面T8以下,表现为心率逐渐增快,同时血压明显下降。一定快速移动子宫(左侧倾斜手术台30°或右髋部垫高、麻醉医生或术者搬动子宫),心率减慢是解除压迫的表现 预防仰卧位低血压综合征,减轻子宫对腹后壁大血管的压迫 产妇由左侧卧位转为仰卧位时,心输出量下降约6% 不同体位并未降低低血压的发生率 比较:仰卧左或右倾斜位与完全左侧卧位;侧卧位、仰卧倾斜位与完全仰卧位;不同局部楔入体位垫或右倾斜位与左倾斜位 胎儿、子宫压迫下腔静脉及主动脉导致低血压的理论依据可能还有所不足? 仰卧位低血压综合征的反思? 容量治疗 麻醉前预先扩容 增加有效循环血量,维持血流动力学稳定 有效性已得到确认 争议:扩容液体的类型和剂量 胎儿娩出后,子宫收缩大量的血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重。心功能良好孕妇可耐受,但对已存在负荷过重、合并心脏病的孕妇,各种并发症发生机率明显增加,如心率衰竭,肺水肿等 麻醉前预先扩容的争议? 椎管内麻醉时潴留于产妇下肢血管内的血液并非主要由胎儿及子宫机械性压迫下腔静脉所致,而与交感神经阻滞引起血管扩张相关性更密切,输入大量液体对已有严重负荷的心血管系统有待商榷 产妇麻醉前交感神经兴奋性强于非产妇,交感神经阻滞后血压下降幅度更大 强调针对交感神经阻滞为主导机制防治低血压 血管升压药临床应用 针对麻醉低血压机制用药 补充因交感抑制的递质不足的影响 直接作用于(心)血管的受体 (α/β) 有效调节血管张力,增加外周阻力提升血压 血管升压药是防治麻醉低血压可靠的方法 ? 分类 对不同肾上腺素受体作用的比较 作用方式 α受体 β1受体 β2受体 直接作用于受体 ?释放递质 去甲肾上腺素 α1 +++ ++ ± + 间羟胺 α1 ++ + + + + 去氧肾上腺素 α1 ++ ± ± + ± 甲氧明 α ++ - - + - 肾上腺素 α,β ++++ +++ +++ + 多巴胺 α,β + ++ ± + + 麻黄碱 α,β ++ ++ ++ + + 异丙肾上腺素 β - +++ +++ + 多巴酚丁胺 β + ++ + + ± 拟肾上腺素药的药理性质 《麻醉药理学》段世明主编,全国高等医药院校教材—供麻醉学专业用 血管升压药的选择 稳定血流动力学的有效性 对宫缩的影响 对胎盘血流影响 对胎儿酸碱平衡影响 血管升压药的选择 麻黄碱 非特异性β1激动剂,通过增加心率增加CO;间接收缩血管,升压 产妇安全,不影响胎盘血供 效价有限;具有快速耐受性;增加心肌氧耗 与胎儿脐动脉PH和BE下降有相关性 麻黄碱对胎儿的直接影响 麻黄碱能引起胎儿酸中毒,其机制是β受体直接介导胎儿代谢的结果。最近一项关于胎儿基因型的调研研究更支持麻黄碱对胎儿代谢的直接影响 麻黄碱影响胎儿酸碱平衡 胎儿酸中毒 (pH 7.20)作为指标,13 组研究中,12组含脐带血 pH 值指标。 所有研究中,麻黄素组的脐带血的 pH 值都低,8 组有显著差异。 血管升压药的选择 多巴胺 受体选择性不高,首先兴奋β1、 β2受体,大剂量时兴奋α1受体,致心脏耗氧量增加, 血管升压药的选择 α1受体选择性激动剂 甲氧明 作用外周血管α1受体,收缩血管,SBP和DBP均升高 抗心律失常,通过迷走反射,减慢心率 对心脏及CNS无明显抑制 剖宫产麻醉中升压药应用策略模板 重点内容 一 产科麻醉及低血压 妊娠生理 高容量
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