首次病程记录、入院记录格式.docVIP

首次病程记录格式说明 一、字体：标题居中，宋体 4 号字，加粗，其余均为宋体 5 号字，首行空两格。行间距：单倍行 距。 二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如： 2010 年 月 05 日 09：08 三、内容：  08 首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。 （一）病例特点： （要求突出本病例特点） 1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年） ，男 / 女性，病程有多长时间； 2、主要病史（包括有鉴别意义的阴性症状） ； 3、重要的（相关的）既往史、个人史、家族史等； 4、体格检查； 5、辅助检查 . （二）初步诊断及诊断依据 （三）鉴别诊断并进行分析。 （四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。 附一： 首次病程记录 2010 年 03 月 26 日 15： 28 患者：×××，男， 56 岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀 一、病例特点：  1 小时”为主诉入院。 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、 1 小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体：体温 36.50C 脉搏 87 次／分呼吸 23 次／分血压 130／ 80mmHg,精神好，右踝肿胀， 畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。 4、 X 线示（本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 二、初步诊断及诊断依据： 诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位 依据： 1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀 1 小时。 2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 3、 X 线示（本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 三、鉴别诊断： ⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在， X 线可有内、外翻应 力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 ⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀， X 片上可以看到骨破坏影像。 四、诊疗计划： 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。 主治医师：×××住院医师：××× 附二： 首次病程记录 2010 年 03 月 26 日 15： 28 患者：×××，男， 70 岁，以“用力后突发胸骨后痛 3 小时”为主诉入院。 一、病例特点： 1. 老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180~200/95~105mmHg。 2. 发病急。 3 小时前患者用力后突发胸骨后痛， 为针刺样， 且向左肩背部及上肢放射，伴冷 汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。 体检：， P 100 次 / 分， R 18 次/ 分， BP 108/80mmHg，精神差，两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100 次 / 分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 二、初步诊断： 1、急性广泛前壁心肌梗死 心功能 2 级（ killip 分级） 2、高血压病（ 3 级，极高危） 三、诊断依据： 原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg，突发胸骨后痛 3 小时。 心率 100 次/ 分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡声。 心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 四、鉴别诊断： 1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般 不超过 15 分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清 心肌酶增高，心电图无变化或有 S— T 段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。 2、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图 有 S— T 段和 T 波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前， 已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心 电图出 aVR外，其他导联均有 S— T 段弓背向下的抬高，无异常 Q波出现。 3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增 加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收 缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏， I 导联出现 S 波或原有的 S 波加深， Ⅲ导联出现 Q波和 T 波倒置， aVR导联出现高 R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联 波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。 4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、