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第七讲医疗保险的基金管理 We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint 汇报人： 第七讲医疗保险的基金管理第七讲医疗保险的基金管理We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint汇报人：主要内容概述 征缴管理 支出管理 财务管理 监督管理 如果你不想苦一辈子，就要先苦一阵子。你现在有什么样的付出，将来你的人生就会呈现什么样的风景。每一个你所期待的美好未来，都必须依靠一个努力的踏实现在。 主要内容 概述 征缴管理 支出管理 财务管理 监督管理 一、概述 （一）医保基金管理的意义 保证医保制度的正常运行 基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监管与风险监控、对医保机构监督机制均属于基金管理范畴 保证医保制度的可持续性发展 供、需、保三方利益协调--制度可持续性 减轻政府负担 促进社会经济发展 （二）（社会）医疗保险基金的管理原则 集中管理 政事分开 专款专用 收支平衡 效率原则 （三）医保基金管理的主要内容 基金的征缴和稽核 医疗费用的支付 财务管理 风险管理 监督管理 二、征缴管理 （一）基本要求 按时足额征缴 服务方便快捷 划拨准确及时 协调医疗支付 （二）征缴程序 参保管理 参保登记 经办机构受理 参保信息登记 缴费管理 核定缴费基数 明确交费时限 征缴医疗保险费 确定医疗保险待遇 （三）征缴稽核管理 稽核的意义 确保保费的足额征缴、保证劳动者管理 征缴稽核的内容 参保稽核：不参保、选择性参保、投机性参保 缴费稽核：工资收入的真实性、退休人员资格和退休金的准确性、是否按时足额缴费、欠费与补缴情况 其他稽核内容：是否如实告知医保政策、是否有冒名顶替、是否有截流医疗保险费情况等 --续 稽核程序： 送达通知 实施稽核工作 稽核审理 稽核整改 稽核方法 日常稽核、重点稽核、举报稽核、 实地稽核、书面稽核 三、支出管理 （一）基本要求 严格医保基金管理支付范围 两定点、急诊、异地就医 三目录 直接医疗费用 严格医疗费用的支付水平 执行医保支付政策 计算机管理 定点机构的监督 不能超过直接医药费用 --续 制定方便快捷的支付流程 参保人员医疗费用结算尽可能前移 支付凭证和手续尽量简化 涉及多险种保险的尽可能的一单结算 明确医疗费用的申报时限、保险周期 --续 充分反映权利与义务对等 有利于医疗保险基金的风险控制 医院、药店、 单位、个人 经办机构 受理 按医疗保险 政策、定点服 务协议审核 身份识别 单据审核 汇总核对 费用抽检 计算机处理 （录入、计算 待遇、对帐） 相关负责人 复核、审批 财务部门 审查、作帐 分类整理退单、 支付明细表 扣款说明 打印拨付单、 明细表 （二）医疗费用支付流程 人工结算 医疗保险卡结算 住院费用记帐结算 网上实时结算 常见的医疗费用支付流程 （三）医疗费用支付的审核 审核的依据： 有关法规、条例和管理办法：三个目录、两个定点、一个结算办法、支付政策、缴费与个人情况、定点服务协议 规章制度和管理要求：卫生、物价、药监 --续 审核内容： 支付责任审核 基本情况审核 医疗费用合理性审核 费用清单和原始医疗记录审核 四、财务管理 （一）财务管理的主要内容 运行情况监控 财务账户管理 编制收支预算和决断 征缴和支出的监督和审核 医保基金的财务分析 （二）财务账户管理 基金收入户 社会保险基金收入 社会医疗保险基金收入 税务机关征收的不用 基金支出户 财政专户 统一国有商业银行只能开设一个账户 （三）医保基金预算 一个财务年度终了前，需： 编制本年度预算执行情况与决算结果 编制下年度预算草案 医保基金预算编制过程 全面分析本年度预算执行情况 合理确定下年度基金收支规模 细分各项预算支出 合理确定下年度基金结余 基金预算编制须注意的问题 平衡预算 充分考虑影响收支的各种因素 要得到其他业务部门的认可 有利于基金风险控制和管理 尽量与医疗费用结付方式相结合