肝破裂护理常规.doc

肝破裂护理常规 肝的完整性受到破坏的现象称为肝破裂。肝破裂以腹膜闭合性损伤最多，如挤压，交通事故、钝器打击伤、跌伤等，高空坠落时反冲力的间接作用也可造成脾破裂。 【临床表现】 1、 肝破裂后的症状体征有危重性，紧急性、多发性、时相性、假象性等特点。 2、 包膜下血肿：有右上腹胀痛，压痛，肝区叩击痛，有时可扪及有触痛的肝脏。有持续出血是血肿增大，张力增高，数小时或数日后破裂出现肝破裂表现。继发感染时形成脓肿，出现寒战、高热、全身不适、右上腹痛加剧、贫血、体重下降等。 3、 真性破裂：中度损伤时症状体征较轻，重度损伤时常因大量出血而休克。患者面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细速，继而血压下降。 4、 中央型肝破裂：形成深部血肿，故症状体征不典型。如同时右肝内胆管损伤，血液流入胆道进十二指肠，可有阵发性胆绞痛和上消化道出血。 【治疗原则】 1、手术治疗。 2、非手术治疗肝破裂一般采取手术治疗，但也有部分患者可以不手术治疗治愈。 【护理评估】 1、 健康史：了解胸腹部损伤的外力作用部位，外力是否作用右上腹或右季肋部，了解患者受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小。 2、 症状、体征：评估患者的生命体征，尤其是血压、脉搏的情况，有无腹痛及腹痛的部位、有无腹胀、恶心、呕血、便血等不适，有无腹膜刺激征。 3、 了解患者的社会心理支持情况。 4、 辅助检查：了解实验室检查、X 线、B 超检查的结果，是否做过诊断性腹腔穿刺及其结果。 【护理措施】 术前 1、按肝胆外科术前一般护理常规。 2、加强心理支持。 3、协助做好各项辅助检查，如肝肾功能和出凝血时间、凝血酶原时间的测定，B 超、CT 等影像学检查结果。 4、术前遵医嘱给于护肝，改善凝血功能治疗，预防出血。术后 1、按肝胆外科术后一般护理常规。 2、麻醉清醒、血压平稳后可给予低半卧位，但要避免过早剧烈活动，避免肝断面出血。 3、严密观察神志、生命体征、腹部体征变化，记 24 小时尿量。 4、严密观察各引流管量、色、性质变化，保持引流通畅。 5、禁食、胃肠减压，禁食期间从静脉输入葡萄糖液或营养支持。待肠蠕动恢复后逐步给予低脂流质、低脂软食。 6、减轻或有效缓解疼痛：评估疼痛评分，指导病人控制疼痛和分散注意力的方法，必要时给予止痛治疗。 7、加强基础护理，鼓励早期活动，防止并发症的发生。 8、心理护理。 【并发症的观察及护理】 （一）出血： 病情观察：神志、面唇、生命体征、腹部体征、皮肤温湿度及肢端血偱情况，严密观察各引流管量、色、性质变化，尤其是肝断面皮管，监测尿量及 CVP 情况。 护理：建立双路静脉通路，快速补液扩容，配血输血；卧床休息；遵医嘱使用止血药物，必要时做好急诊术前准备。 （二）肝性脑病： 病情观察：神志、意识、计算力、定向力及有无扑翼样震颤、性格行为改变等情况。 护理：吸氧，遵医嘱使用降血氨药物；限制蛋白质摄入；可给予米醋灌肠；保持大便通畅；加强安全护理。 （三）感染： 病情观察：观察体温、腹部体征、腹痛情况；观察引流液情况；了解白细胞及中性粒细胞情况。 护理：加强支持治疗，合理使用抗生素，观察药物疗效及副作用，必要时协助医生进行 B 超穿刺置管术，加强冲洗和吸引护理。 【健康教育】 1、注意休息，生活规律，避免过劳，免重体力活动 1-2 个月。 2、保持情绪稳定。 3、加强营养。 4、自我观察和定期复查。