急性脑梗塞溶栓治疗.pptxVIP

提要 一.缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据 二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 三.溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐 四.筛选溶栓治疗患者的策略 五、 溶栓的风险管理 六.溶栓经典病例 七.小结和展望 一.缺血性脑卒中的概论脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中年发病率为185-219/10万人，估计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人，存活的脑卒中700万人。脑血管病是我国人口总死亡第二位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。时间对卒中诊疗的重要性 ： 缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。 脑血栓形成的病理生理学缺血半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra ）组成。 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。 保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带起病后1小时半暗带坏死区域核心低灌注区缺血与时间的关系缺血半暗带，溶栓治疗的基础起病后3小时挽救梗死组织周边存在的半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础梗死中心缺血半暗带血凝块3 治疗后 治疗前急性缺血性脑梗死的处理－溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段溶栓治疗 溶栓治疗：建立再灌注的有效药物治疗手段建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织脑梗塞缺血性卒中的处理－溶栓治疗卒中生存链 卒中生存链 ：? 急性卒中后治疗时间窗很窄:及时评价和诊断至关重要。? 医院急诊科必须建立快捷高效的鉴别和评价渠道。 ? “卒中生存链”被认为是鉴别、评价和治疗的标准模式 ? 卒中早期综合管理 ?卒中早期综合干预可改善卒中预后。建立卒中单元。?血糖、血压、体温、补氧。 缺血性卒中分期 ?按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒 中分为： ?超早期，为发病的６小时内； ?早期，为发病的6～72小时内； ?急性后期，为发病的72小时～1周内； ?恢复期，发病的一周后。 对缺血性卒中为何采取溶栓治疗？ 缺血性卒中溶栓治疗的理由 ：?早期恢复供血 ?缩短缺血损害的时间 ?缩小梗死体积 ?使可逆性损害的缺血组织恢复 ?改善神经损害 二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 溶栓的适应症、禁忌症适应症1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、18—80岁。5、患者或者家属签署知情同意书。禁忌症不可用于有高危出血倾向者，如：已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。补充禁忌症治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌：缺血性脑卒中症状发作无法确知症状发作时间；开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；经临床（NIHSS25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； 脑卒中发作时伴随癫痫发作；CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作；血小板计数低于100×109/L；收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L（50 mg/dl）或高于22.2mmol/L（400mg/dl）。 溶栓药物选择 溶栓药物选择 rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶