3、食品经营许可申请书 样表.doc

高考 高考 高考 NO： 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字）： 西咸新区沣东新城X三便利店（此处与营业执照完全一致） 申请日期：2017年 5 月 1 日（距提交日期五个工作日，可暂不填） 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 社会信用代码（某某）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关某某件。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关某某件）内容一致。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 附申报资料 资料名称 提交材料清单： □（一）食品经营许可申请表 □（二）营业执照或者其他主体某某明文件复印件 □（三）食品安全管理人员培训合格资质证明资料；（提供考题） □（四）食品经营从业人员健康证明； □（五）经营场所的使用权证明或产权证明复印件 □（六）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施） □（七）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件 □（八）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案 从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度□ □（九）设置专职或兼职的食品安全管理岗位及人员的某某明资料；（提供） □（十）餐饮服务单位生活饮用水安全证明；（提供） □（十一）不属于被限定人员的说明资料；（提供） □（十二）食品经营安全承诺书；（提供） □（十三）餐饮单位都应按照环保局相关规定取得环境评价文件。其中，含有六个以下基准灶头的餐饮单位请提供建设项目环境影响登记备案表，需有法人（负责人）签字盖章 □（十四）其他材料： 1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告□ 2. 中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□ 3. 单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明□ 4. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□ 5. 申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件□ 《食品经营许可证》申请表 经营者名称 西咸新区沣东新城X三便利店（此处与营业执照完全一致，工地食堂以项目经理为负责人申请办理，这里填写具体到项目部名称） 社会信用代码 （某某） 6789（营业执照上的统一社会信用代码或注册号，工地食堂填写项目经理某某） 住 所 某某省西咸新区沣东新城三桥街道五一村XX号（与营业执照上的地址完全一致） 经营场所 某某省西咸新区沣东新城三桥街道五一村XX号（与营业执照上的地址完全一致） 仓库地址（如有） 省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌 主体业态 □√食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：地址，并上传截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通