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类别：医院服务管理
名称：手术部位标记制度 制订日期：2009-7-20 修订日期：2010-10-4
1目的
为配合《2007年度患者安全目标》的落实，特针对手术患者手术部位的识别、确认制定相关措施，特制定本制度。
2适用范围：XX医疗中心各院区
3引用文献
3.1 JCI手术管理制度
4正文 需要标记内容 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范、统一的标记：
4.1左右侧脑
4.2左右眼
4.3左右耳、鼻腔
4.4左右胸壁和肺
4.5左右肢体（包括指、趾、关节等）
4.6左右肾
4.7左右附件
4.8多平面部位（脊柱）
5不需要标记的手术：
5.1单器官手术（如剖腹产，心脏手术等）
5.2没有明确部位的手术或操作（如心导管手术）
5.3牙齿---可用牙齿图表标记
5.4婴儿—可能会留下永久性的痕迹
6具体要求
6.1由主刀或参加手术的医生来标记手术部位
6.2在术前、在病房、在病人清醒或有意识的状况下做好部位标记
6.3标记部位应在手术切口或附近部位
6.4标记必须是清晰的（用“YES”标记）
6.5必须用不退色记号笔标记手术部位
6.6标记必须在病人皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见
6.7最后的手术部位标记确认必须在手术开始前
6.8病人如拒绝标记手术部位可以取消手术
7标记核对程序：
7.1对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位由手术医生在术前进行标记；
7.2术前病人所在科室的护士如病房、观察室、急诊室必须：
7.2.1 核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术安排表中有关手术部位的记录,并在术前病人评估记录单上记录；
7.2.2 当手术部位未作标记或不吻合时立即通知主刀医生；
7.3手术室护士在诱导麻醉前通过与病人交谈来核对手术部位；
7.4在给手术病人正式划刀前，主刀医生、麻醉师、巡回护士停下工作一起再次核对：病人姓名及病历号、手术名称、手术部位；
7.5主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。
流程图：无
相关文件：无
记录表单：无
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