微课堂冠脉CTA：狭窄程度判断及常见误区.docx

【微课堂】冠脉 CTA ：狭窄程度判断及常见误区 冠脉狭窄程度判断是冠脉 CTA 检查的重要内容，临床 常用的方法有哪几种？哪些原因可导致 CTA 与冠脉造影结果不符？本期课程将为您详细解答。管腔狭窄程度的分析方 法1.直径法 分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。第二步，测量图像中近段的正 常管腔直径（ a），以及最狭窄处的管腔直径（ b) ，（a-b ） /a 即为狭窄程度。但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。 2.面积法 分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一 横截面；第二步，测量正常管腔面积（ a2 ）以及狭窄处的管 腔横截面面积（ b2），狭窄程度 =（ a2-b2 ） /a2 。 目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠 脉造影的一致性， CTA 也采用直径法，面积法仅作为参考。 常见误区在日常工作中， 有时会发现 CTA 与冠脉造影不符， 常见原因或认识误区有以下 3 种： 误区 1：管腔正性重构 上图曲面重建图像中可发现左前降支 （ LAD ）中段一处狭窄， 为进一步明确病变的特征，将探针放置于病变处，并将管腔 狭窄最严重的一个探针图像放大观察，发现非钙化斑块（灰 色）较大，管腔（白色）较小，如箭头所示，这种情况常被 认为是重度狭窄。其实，与近段正常管腔相比，狭窄处管腔 并未明显缩小（如上图二排最右侧图像所示） ，狭窄并不严 重，且从冠脉造影结果中得到证实。究其原因，是斑块呈外 向性生长，主要在血管壁外，而血管内的侵犯程度很小，这 种现象被称为正性重构。对于正性重构，临床常容易出现误 判，在同一个横截面中，斑块大管腔小，便认为狭窄程度严 重。在此，必须纠正一个临床常见的误区：对管腔狭窄程度 的判断，不是同层面管腔直径与斑块直径的比较，而是用最 狭窄处管腔直径与近段正常管腔直径相比。 误区 2：重度钙化曲面重建及冠脉探针图像均可见管腔严 重狭窄，钙化斑块（高亮白色）较大。但能否凭此判断为重 度狭窄呢？答案是：不能！因为对于大钙化斑块， CTA 存在 开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。 误区 3：错 层伪影 曲面重建图像上看到右冠状动脉（ RCA ）上存在一处明显狭 窄（如箭头所示） ，冠脉探针上可见管腔由白色逐渐变暗 （却 又不像非钙化斑块的灰色） ，又逐渐变白。冠脉造影未发现 异常。仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹， RCA 被分 为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示 出现错层伪影。 CTA 的表面成像是由 5 个心动周期所得到的容积数据重建而成（左图） 。在采集过程中如果患者存在呼 吸运动（未屏气）或心律不齐，导致心脏移动，数据采集不 在同一个时相上， 则所采集的图像叠加后， 出现错位（中图），长轴位上可出现阶梯状断层，血管突然断开，形似狭窄（右 图），这种伪影被称为错层伪影。随着技术设备的改进，采集覆盖范围的扩大，扫描速度的加快，错层伪影在临床中越来越少见。 课程小结 1.管腔狭窄程度判断：①直径法：②面积法。直径 法定性评估为目前采用的方法。 2. 常见的 3 个误区： ①管腔正性重构：斑块向管腔外生长形成正性重构，此时常因斑块 很大，而被误认为狭窄程度严重。但其实与近段正常管腔比较，病变处管腔并无明显狭窄。②重度钙化：对于大钙化斑 块，CTA 上存在开花状伪影， 无法判断管腔狭窄的真实程度。 ③错层伪影：由于呼吸运动和心律不齐，导致图像采集时心 脏不在同一时相，出现阶梯状伪影，表现为长轴位上血管突然断开，常易误判为狭窄。