低钠血症诊断思.pptxVIP

低钠血症的诊断思路定义血钠低于135mmol/L又称为低渗状态或低钠性低渗综合征是临床常见的电解质紊乱综合征内科常见疾病病因不同，处理不同影响病人预后：早发现和合理处理，预后好危害循环衰竭：血钠降低→血低渗性→精氨酸血管加压素(AVP)减少或停止→肾脏产生稀释尿，排水能力增大→有效血容量不足→休克，循环衰竭低钠血症性脑病：血钠降低→细胞内外渗透压梯差↑→细胞外液进入细胞→脑细胞肿胀→神经系统损伤，甚至死亡肾功能衰竭：血液循环量不足→肾血流量减少→肾小球滤过率降低→氮质血症，尿毒症抗利尿激素抗利尿激素（ADH），又称精氨酸血管加压素（AVP），血管升压素等，是一种多肽激素，在人体中的主要作用是控制尿排除的水量。抗利尿激素主要是在下丘脑的视上核和视丘旁核合成，经由神经轴突输送至脑下垂体后叶储存，在适当的生理状况下可由脑下垂体后叶释放抗利尿激素至血液中。ADH作用机制—肾脏抗利尿激素作用在远曲小管和集合管细胞膜上的V2受体（AVPR2），使信号转导蛋白（Gs蛋白）与腺苷酸环化酶耦联，导致细胞内的cAMP增加，从而激活蛋白激酶A。蛋白激酶Ac活化水通道蛋白2，使其附着在顶膜上，形成水通道，增加水的再吸收。因为水的再吸收增加，使体内血液含量上升，从而导致血压上升，并促使血液渗透压降低。ADH作用机制—心血管血管加压素作用在周边血管表皮细胞上V1a受体（AVPR1a），活化Gs蛋白，引起一连串第二信使作用（磷脂肌醇与钙离子），导致细胞内钙离子浓度增加，使平滑肌产生收缩，因而增加血压。分类：根据严重程度轻度：血钠低于130mmol/L中度：血钠低于1320mmol/L重度：血钠低于110mmol/L分类：根据病因失钠性低钠血症稀释性低钠血症假性低钠血症脑性盐耗损综合征特发性低钠血症失钠性低钠血症特点：低渗性脱水机体总钠量减少》总水量减少常见于进食不足或摄钠不足胃肠道消化液丧失：腹泻、呕吐、造瘘、胃肠减压皮肤水盐丢失：大量出汗、烧伤体腔转移丢失：肠梗阻、腹膜炎、烧伤皮肤下层积蓄肾性失钠慢性肾病、失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退糖尿病酮症酸中毒、利尿剂腹水引流：反复腹穿、放腹水过多过快稀释性低钠血症（水过多）特点：体内水分潴留，总水量过多总钠量不变或轻度升高尿钠常>20mmol/L往往伴低血钾、低蛋白血症、血细胞比容降低常见于：精神性多饮精氨酸血管加压素(AVP)代谢性分泌增多：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾衰、肾病综合征AVP分泌异常综合征应激反应、手术、粘液性水肿高血糖或使用甘露醇：脱水》细胞外液渗透压↑》细胞内液外移》血钠被稀释医源性：AVP使用不当假性低钠血症特点：血浆中一些固体物质增加，单位体积中水的含量减少，钠溶于水而浓度降低固体物质被清除后血钠恢复正常发病缓慢，血钠降低程度轻血渗透压正常常见于：高脂蛋白血症、高球蛋白血症渗透活性物质增多：葡萄糖、甘露醇、甘油脑性盐耗损综合征脑功能失常使肾脏不能保留钠盐，尿中大量丢失，细胞外液随之丢失，致低钠血症和血容量不足特点：血钠、氯、钾均降低，而尿中含量增高常见于下丘脑或脑干损伤脑部手术后特发性低钠血症（消耗性）特点：血钠降低不明显，很少低于125mmol/L无细胞外液丢失证据尿浓缩稀释功能正常钠负荷试验及限钠后尿量无明显异常限制水摄入，不能纠正低钠血症常见于：肺结核、癌症、晚期肝硬化、营养不良、老年体弱者机理不明细胞内蛋白分解消耗，细胞内渗透压↓，水由细胞内移向细胞外下丘脑的渗透压感受器细胞重新调整，降低了渗透压水平肝硬化伴低钠血症原因：抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）、医源性钠丢失、低蛋白血症、大量腹水对钠的堆积低钠程度与病人预后有关低钠血症症状会被原发病掩盖（低渗性脑病与肝性脑病鉴别）治疗：限水、利尿、补钠、人工肾腹水超滤浓缩回输、原发病治疗心功能不全伴低钠血症稀释性低钠血症原发病治疗单用速尿或3%NaCl效果不好，建议何用不同浓度NaCl或KCl 20-50ml保留灌肠，每日2-4次肺心病伴低钠血症肺心病的严重程度并发症，治疗不及时后果严重注意与肺性脑病鉴别重度低钠血症：表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷（低渗性脑病）肺性脑病：明显呼吸困难、发绀、球结膜水肿、PaCO2↑防治要点“入院常规查血钠、补充电解质、合并心功能不全者限水补钠、合理使用利尿剂、改善心肺功能鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症常见并发症，发生率2%-50%严重者可导致病人死亡可在术后24h或5-9天后出现血钠下降快，病情复杂，容易恶化发生与肿瘤大小、部位、病理类型有关，与年龄、是否用利尿剂无关病因多种鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症禁食，过度利尿剂使用过多外源性ADH，且大量喝水，补充非含钠液过多尿崩症抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）脑性盐耗损综合征（CSWS）鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症尿崩症尿崩症定 义 尿崩症指