济南养老院：老人生活自理能力评估表.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 济南养老院：老人生活自理能力评估表 （此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。 ）询问评估者本人或家 属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。 评估事项 进食： 指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程 洗澡 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 穿脱衣服： 指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 大便控制 小便控制  □分 □分 □分 □分 □分 □分  程 度 选 项 分，全面自理，自己能够独立完成。 分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等） 分，完全依赖他人，或有留置营养管 分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 分，在洗澡过程需要他人帮助 分，可自己独立完成 分，需要他人帮助 10分，全面自理（也包括系扣 /鞋带、拉拉链等） 分，需要部分帮助 分，依赖他人 分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周 1次），或需要他人提示 分，完全失控 分，可控制小便 5分，偶尔失控（每天 1次，但每周1次），或需要他人提示 分，完全失控，或留置导尿管 7.如厕： 10分，能自己到厕所及离开 包括去厕所，解 开衣裤、擦净、□分5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）整理衣裤、冲水。 分，依赖他人 分，自理（从床到椅子，然后回来） 8.床椅转移 □分 10分，需少量帮助（ 1人）或指导 5分，需大量帮助，需 2人或1个熟练/强壮的人帮助 分，完全依赖他人 9.平地行走 15 分，可独立在平地上行走 45米（可用辅助工具：如拐杖） （45米） □分 10 分，需1人帮助步行 5 分，在轮椅上独立活动 0 分，完全不能完成 10.上下楼梯 10 分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖） □分 5 分，需要他人部分帮助 0 分，不能完成 总分 □分 评价结论：□级 四级护理：能力完好：总分 96-100分；三级护理： 轻度依赖：总分75-95 分；二级护理：中度 依赖：总分46-74 分；一级护理：重度依赖：总分≦ 45分；特级护理：总分 0分。 济南养老院提供沟通与视听力评估表 此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。 冑駐阄瀠闰傳噸胶龃維覬蟻懺數繪。 评估事项 程度选择 3 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 视 在充足光线下的视 □分2 视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 力 力，若平时戴老花眼 1 镜或近视镜，应在佩 视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体 而移动，只能看到光线、色彩或形状 戴眼镜的情况下评估 0 丧失视力 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 听 □分 力 若平时戴助听器，应 在佩助听器的情况下 评估 沟 通 沟通交流能力（包括 □分 表达能力和理解能 交 力） 流 评价结论：□级  2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语 薟償圖蕢躍韓廩辈隉轎嘘嬷韪选騸。 丧失听力 无困难，能与他人正常沟通和交流 2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 不能表达需要或理解他人的话 0 级能力完好：7-9 分（视力、听力评为3或2，沟通评为3） 1 级轻度受损：4-6 分（视力或听力至少一项评为 2，或沟通评为2）； 2 级中度受损：2-3 分（视力或听力中至少一项评为 1，或沟通评为 1； 视力或听力评为≦1，沟通评定为≦1） 3 级重度受损：0-1 分（视力或听力中至少一项评为 0，或沟通评为 0） 济南养老院评估报告（评估参数项目总结） 评价参数 一级指标分级 老人能力初步 等级 老年人能力等 级 划分标准  程度等级 日常生活自理能力 □正常 □轻度 □中度 □重度 认知能力 □正常 □轻度 □中度 □重度 沟通与视力评估 □正常 □轻度 □中度 □重度 级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能 能力完好（四级护理） 日常生活自理能力评估： 96-100分、沟通与视听力评估： 7-9分。 轻度失能（三级护理） 日常生活活动评估： 96-100分，沟通与视力评估： 4-6分； 或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分。 中度失能（二级护理） 日常生活活动评估： 75-95分，沟通与视听力评估： 2-3分或0-1分； 或日常生活自理能力评估为46-74分，沟