吞咽临床评估表.docxVIP

吞咽功能临床评估 姓名： 年龄： 性别： 联系电话： 科室： 床号： 住院号： 评估日期： 临床诊断： 发病日期： 影像学诊断： 、亠 观 资料: S 患 者 主 诉 管道： 口鼻饲管 口胃造痿 □气管套管/插管 口呼吸机 口吸痰器 口心电监护 进食方式： □经口 □管饲 □其他 使用餐具： □筷子 □勺子 □其他 进食所需时间：口 60min □ 30min ~60min □ v 30min 进食时辅助： □自理 口部分辅助 口完全依赖 呛咳： □无 □偶尔 □频繁 呛咳发生时间：口 进食前 口进食中 口进食后 反流：□鼻： □无 □偶尔 □明显 □ 口腔：□无 □偶尔 □明显 痰液： □无 □有 最近三个月是否发热：□无 □有 体重是 吉否减轻： □否 □是 □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病 □认知障碍 □手术史 □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它 目前影响吞咽功能的药物使用情况： □无/有  客观 资料 O 评估体位 □端坐位口半卧位口其他 基础状态 意识障碍程度： □清醒 口嗜睡 口浅昏迷 口深昏迷 精神状态： □正常 口稍差 口很差 颈部活动： □正常 □异常 □左侧屈 □右侧屈 □前屈 □后伸 □左旋 □右旋 呼吸功能 呼吸类型： □胸式 口胸腹式 呼吸次数： 次/分 最长呼气时间： 口配合口不配合 秒 口颜面功能 面部观察： 口角下垂L/ R_ 眼睑下垂L_/ R_ 麻痹L_/ R_ 痉挛L / R □面具脸 □鬼脸 口抽搐 口腔内部观察： 口配合口不配合 □完整 口缺如 □清洁 口痰液黏附 口食物残留 口溃疡 □结痂 □炎症 □出血 □牙齿正常 口牙齿缺如 口牙齿松动 口假牙 □假牙配戴情况及更换时间： 下颌运动： 口配合口不配合 张口幅度： cm 下垂a b c d e咀 嚼 a b c d e 唇运动： 口配合口不配合 流涎 a b c d e 唇拢 a b c d e 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e 舌运动： 口配合口不配合 伸 舌a b c d e 摆 左a b c d e 摆右a b c d e 舔上唇a b c d e 舔下 唇 a b c d e 软腭运动： 口配合口不配合 提升a b c d e 喉功能 最长发音时间： 口配合口不配合 秒 音质： 口配合口不配合 □正常 □嘶哑 □震颤 口明显异常 自主咳嗽： 口配合口不配合 □马上 口推迟 □强烈 口减弱 口缺失 自主清嗓： 口配合口不配合 □马上 口推迟 □强烈 口减弱 口缺失  相关反射 咽反射 □正常 □活跃 口减弱 口缺失 呕吐反射 □正常 □活跃 口减弱 口缺失 咳嗽反射 □正常 口减弱 口缺失 客观 资料 O 吞咽功能检查 吞咽动作 □ v 2cm □ 2cm □无动作 □反复唾液吞咽试验 □ 5-8次 口 V 5次 □无 □饮水试验 □ I级 口 n级 口川级 口 级 口 V级 □简易吞咽诱发试验 □正常 □异常 □染色试验 □正常 □异常 □颈部听诊 □正常 □异常 直接摄食评估 进食评估场所 □治疗室 □病房 □其他 进食体位 □端坐位 口半卧位□其他 食物选择 □冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □浓流质 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □糊状食物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 其他无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） 一口量 ml 食物放入口中位置 吞咽姿势 □低头 口左转头 口右转头 口仰头 □左侧头口右侧头 吞咽启动时间 □正常 □延迟 吞咽方式 □ 一次吞咽 口多次吞咽 口交互吞咽 食物漏出唇外 □有 □无 发生呛咳 □有 咳嗽力量 口强烈 口减弱 咳嗽反应时间 □马上 □推迟 □无  吞咽后声音的改变 □有 □无 口腔残留量 □无 □少 □多 食物反流 □无 □口腔 口咽腔 口鼻腔 咽部残留感 □无 □有 咳出痰中是否带有所进 食的食物 □无 □少 □多 评估 A □病人存在（口 严重□中等口轻微）的口腔期吞咽困难 请描述 □病人存在（口 严重□中等口轻微）的咽腔期吞咽困难 请描述 □病人没有临床误吸的症状和体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □其他： 功能性经口进食分级：口 1级口 2级口 3级口 4级口 5级口 6级口 7级 预后（选一项）：口 很好 □好 □一般 □差 影响因素： 目标 短期目标： 远期目标： 计划 P □不能经口进食，改变营养方式 □能经口进食以下食物： □冰块 □水（稀流质） 口浓流质