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The latest revision on November 22, 2020 The latest revision on November 22, 2020 电话心理咨询记录表 电话心理咨询记录表 咨询师： 编号： 电话咨询日期 年 月 日 时间 时 分 至 时 分 共 分钟 姓名 性别 年龄 电话 班级 精神状态 求助者问题归类：（可在后面空格中打√） 按诊断分 一般心理问题 严重心理问题 神经症 精神障碍 人格障碍 其他 按问题分 家庭矛盾 家庭暴力或性骚扰 工作 婚姻情感 择偶或失恋 下岗或失业 离婚 人际关系矛盾 压力与挫折 子女教育 健康问题 其他问题 求助的问题 初步诊断 心理咨询目标 心理咨询记录 求助者心理咨询效果自评 很好（ ） 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 失败（ ） 咨询小结