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班级学生心理健康状况反馈表
?填报时间:
学 院
辅 导 员
心理委员
联系方式
?本班个别同学心理状况(注意保密,可多选,可附页)
化名
联系方式
主要表现
处理情况
?情绪不好 ?行为反常 ?负性事件?人际关系紧张 ?自杀念头
?其他
?推荐心理辅导中心咨询
?朋辈心理咨询 ?团体心理辅导
?其他
?情绪不好 ?行为反常 ?负性事件?人际关系紧张 ?自杀念头
?其他
?推荐心理辅导中心咨询
?朋辈心理咨询 ?团体心理辅导
?其他
?情绪不好 ?行为反常 ?负性事件?人际关系紧张 ?自杀念头
?其他
?推荐心理辅导中心咨询
?朋辈心理咨询 ?团体心理辅导
?其他
?
心理健康活动图片
?
活动情况说明
辅导员意见:
签名:
年 月 日
心理委员签名:
年 月 日
注:此表心理委员填写,每两周填写一次,电子版与纸质版上交至学院二级心理辅导站。
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