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班级学生心理健康状况反馈表
?填报时间：
学 院
辅 导 员
心理委员
联系方式
?本班个别同学心理状况（注意保密，可多选，可附页）
化名
联系方式
主要表现
处理情况
?情绪不好 ?行为反常 ?负性事件?人际关系紧张 ?自杀念头
?其他
?推荐心理辅导中心咨询
?朋辈心理咨询 ?团体心理辅导
?其他
?情绪不好 ?行为反常 ?负性事件?人际关系紧张 ?自杀念头
?其他
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?朋辈心理咨询 ?团体心理辅导
?其他
?情绪不好 ?行为反常 ?负性事件?人际关系紧张 ?自杀念头
?其他
?推荐心理辅导中心咨询
?朋辈心理咨询 ?团体心理辅导
?其他
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心理健康活动图片
?
活动情况说明
辅导员意见：
签名：
年 月 日
心理委员签名：
年 月 日
注：此表心理委员填写，每两周填写一次，电子版与纸质版上交至学院二级心理辅导站。
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