云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第三版）-下发稿.docVIP

云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书 新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。疫苗是控制和预防传染病流行的最有效方法，也是预防传染病最科学有效、最经济的措施，接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。 【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。 【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。 【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。 【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。 请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”： 1.是否对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏，或以前接种同类疫苗时出现过敏。 是Y 否N 2.是否既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。 是Y 否N 3.是否患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）。 是Y 否N 4.是否正在发热，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病。 是Y 否N 5.是否是妊娠期妇女。 是Y 否N 6.是否有药物成瘾史。 是Y 否N 7.是否有每日饮酒史。 是Y 否N 8.是否有长期饮酒并饮酒成瘾。 是Y 否N 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。 本栏由受种者或监护人填写 本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。 受种者/监护人： 日期：________年____月____日 监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________ 医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体疫苗/重组蛋白疫苗）疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种 医护人员： 日期：______年____月____日 联系电话： 接种单位(盖章)： 本人已接受健康询问，同意医学建议。 受种者/监护人： 日期：________年____月____日