慢性病自我管理小组组员健康状况评价表模板.docxVIP

PAGE 1 PAGE 9 慢性病自我管理小组组员健康状况评价表 姓名： 日期： 年 月 日 住址： 出生日期： 年 月 日 性别：□女 □男 患慢性病情况 □高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛 □充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血 行为、习惯 1．体力活动 在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？ 没有 每周不到 每周30- 每周1 小时 每周 30分钟 60分钟 -3小时 3小时以上 1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4 1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4 1.3骑自行车 0 1 2 3 4 1.4跳舞，太极舞，十八法， 爬楼梯等运动 0 1 2 3 4 1.5其他耐力锻炼 如 0 1 2 3 4 2．您多长时间测量一次血压？ A．每天 B.一周C.一个月 D.三个月 E.六个月F. 十二个月 G.一年以上 3.您通常每天吃多少水果？ □根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □每天5个或更多 4．您通常每天吃多少蔬菜？ □根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两 □每天5-7两 □每天8-9两 □每天1斤或更多 5．您现在是否吸烟？□是 □否 如果吸烟，您平均每天吸烟 支？