三级医院病历管理制度.pdf

三级医院病历管理制度 01、病历书写制度 (一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则， 必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。 (二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门 ( 急)诊病历 和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时 (如上级医 师修改和过敏药物提示 )可以按规定用红笔书写或者标注。 (三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、 疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病 名称和手术名称应加引号。 ( 四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经本院 执业医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员应当由进修所在科室 根据其工作的实际情况认定后书写病历。 (六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原 则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 入院 记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。 (七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与 自己有关的记录—律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日 期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水 笔签名，以示负责。 (八) 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 (九)入院时的诊断一律写“初步诊断” ，记于病历纸的右半侧。患 者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” ， 记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后 48 小时内 完成，并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、 入院诊断不完善或不符合的； 上级医师或值班医师应用红笔做出修正 诊断，记录于病历纸中线左侧、 入院诊断的下方， 并签名、注明日期。 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断 的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录， 主治医师审查后加签名。 (十 )中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断 和西医诊断， 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当 遵循辩证论治的原则。 (十一 )对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动(如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、实验性临床医疗等 )，应当 由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下， 可由分管院长或者被授权的负责人签 字。 (十二 ) 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书。代签字者应注明与患者的关系。 (十三 )住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时