2018麻醉文书规范书写督导检查记录.docxVIP

职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 一般信息、离室信息填写是否完整 术前情况填写是否规范 术中情况、术中用药、术中监测是否准确 标记及备注是否规范 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录 督 查 反 馈 存在 问题 麻醉文书书写字迹潦草。 术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有 时与病历不相符。 3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人， 特殊病例未反应出来。 安全核查表手术医师漏填，一方核查不到位 麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、 护理记录不相符 麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去 术后访视。 整改 措施 麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一 天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的 实验室检杳，再 次核对大病历看是否 致，再认真填写好访视 单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通  过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生， 上级医生 起讨论，并填与好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书， 不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。 麻醉冋意书的签订：签订麻醉冋意书是让患者及家属接受并冋 意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好 沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大