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美国挑战者号航天飞机失事之决策分析 一、案例背景 挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间 1986 年 1 月 28 日上午 11 时 39 分（世界标准时间 16 时 39 分）：在美国佛罗里达州上空刚起飞 73 秒的挑 战者号航天飞机发生解体， 机上 7 名机组人员丧命。 解体后的残骸掉落在美国佛 罗里达州中部的大西洋沿海处。 挑战者号航天飞机升空后，因右侧固体火箭助推器（ SRB ）的 O 型环密封 圈失效，使得原本应该是密封的固体火箭助推器内的高压高热气体泄漏。 这批气 体影响了毗邻的外储箱， 在高温的烧灼下结构失效， 同时也让右侧固体火箭助推 器尾部脱落分离。 最后，高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的 第 73 秒解体，机上 7 名机组人员无一幸免。 这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达 32 个月之久。 同时美国总统罗纳德 ·里根下令组织一个特别委员会 —— 罗杰斯委员会，负责此 次事故的调查工作。罗杰斯委员会发现由于美国国家航空航天局（ NASA ）的组 织文化与决策过程中的缺陷与错误，成了导致这次事件的关键因素。 罗杰斯委员会的调查报告，首先注意到了 O 型环的失效，并将其归因于设 计上的缺陷， 以及发射那几天的低温都是潜在的因素。 这使得罗杰斯委员总结挑 战者号灾难是 一场肇由历史的事故“ ”。 最关键的是， 报告中强烈地批评了挑战者号发射的 决策过程， 认为它存在严 重的瑕疵。 报告明确地指出， NASA 的管理层并不知道塞奥科公司最初对 O 型 环在低温下的功能的忧虑， 也不了解罗克韦尔国际公司提出的大量冰雪堆积在发 射台上会威胁到发射的意见。 报告最终总结出： 在沟通上的失败 …… 导致了 51-L 的发射决策， 是创建在 不完善与时常误导的信息 上的。冲突存在于工程数据与管 理层的看法， 以及一个允许航天飞机管理层忽略掉潜在的飞行安全问题的 NASA 管理结构之间。 （在综合收集到的多个案例资料的基础上，利用缩写、概括、抽象等方法， 简单介绍案例过程。避免大段大段原样堆砌案例背景。） （通过引用案例资料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，点明主题： 决策过程的问题。粗体字，是点明主题的关键词） 二、案例分析 挑战者号航天飞机失事， 虽然表面上是一个很偶然的、 细小的技术失误， 即 O型密封圈在异常天气状况下失效， 但实际上却是一个完成可以通过前期的深度 沟通和正确决策避免的显性因素。 1、决策过程 挑战者号最初计划于美国东部时间 1 月 22 日下午 2 时 43 分在佛罗里达州 的肯尼迪航天中心发射，但是由于上一任务的延迟导致发射日推后到 23 日，然 后改延迟到 24 日。接着，由于降落场地、天气等原因，又先后改为 25 日、27 日；由于舱门等原因，又推迟一天，定为 1 月 28 日。 天气预报称佛罗里达州 1 月 28 日的清晨将会非常寒冷，气温接近华氏 31 度（摄氏 -0.5