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关于高端客户背景信息的
调查确认表
敬致： 【高端客户名称】 ( “投资人”)
本背景信息调查确认表为投资人作为深圳市 xxx 壹号投资合伙企业 （有限合
伙） （“xx 壹号 ”）高端客户投资 x 私有化交易（ “本次项目 ”）而编制和填写。为
xx 壹号了解投资人的基本信息、权益结构、主体资格等与资金募集和投资运作
有关的情况，请投资人根据实际情况如实填写本调查问卷并按照附件文件清单提
供相关资料。如投资人为自然人的， 请在问卷结尾处签字并在问卷每页下方签字，
并骑缝签字；如投资人为具有法律实体的非自然人（如公司、合伙企业等），请
投资人在问卷结尾处签字盖章并加盖骑缝章； 如投资人为不具有法律实体的非自
然人（如契约型基金、资产管理计划等），请在问卷结尾处加盖基金管理人或资
产管理人公章并加盖骑缝章。
一、 基本情况
1. 本次投资金额 ：
美元的等值人民币
2. 请自然人投资人填写以下信息：
姓名：
国籍：
投资人签署： 1
调查问卷
是否持有中国以外国家永久居留权：
住所：
身份证件名称及编号：
3. 请具有法律实体的非自然人投资人填写以下信息：
名称：
住所：
组织形式：
法定代表人 /执行事务合伙人：
注册资本 / 总认缴出资额：
总资产：
净资产：
实际控制人：
经营范围：
4. 请不具有法律实体的非自然人投资人填写以下信息：
名称：
类型：□契约型基金；□资产管理计划；□其他：
1
在中国证券投资基金业协会的备案编码 ：
请填写基金管理人 /资产管理人的下列信息：
1如截至本问卷签署之日尚未在中国证券投资基金业协会办理登记，请填写“未登记”。
投资人签署： 2
调查问卷
名称：
住所：
组织形式：
法定代表人 /执行事务合伙人：
注册资本 / 总认缴出资额：
总资产：
净资产：
实际控制人：
经营范围：
在中国证券投资基金业协会的登记编号 2 ：
二、 关于投资人的权益结构（请非自然人投资人回答以下问题）
1. 请按下表格式填写和说明投资人的权益结构；
出资人 出资金额 （万元） 出资比例 备注
合计 100%
2 如截至本问卷签署之日尚未在中国证券投资基金业协会办理备案，请填写“未备案”。
投资人签署： 3
调查问卷
如投资人的任何出资人非为政府机构、部门、事业单位、 国有独资企业或自
然人，则请按上表格式进一步填写和说明该出资人的权益结构， 直至披露至政府
机构、部门、事业单位、国有独资企业或自然人。
如投资人为契约型基金、 资产管理计划等不具有法律实体的非自然人投资人，
则请按上表格式进一步填写和说明其管理人的权益结构，直
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