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重性精神疾病管理治疗工作规范工作规范内容1.机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记3.社区/乡镇管理4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价附件内容 3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则管理部门指导部门 实施部门 管理的要求基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则3.1.1 危重情况处置询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊 病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者3.1.2 分类干预依据检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况3.1.2.1 分类干预-病情稳定者病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。3.1.2.2 分类干预-病情基本稳定者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周3.1.2 分类干预- 病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。3.1.3 其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。每年应至少进行1 次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。3.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构）应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对确诊的、在家居住患者建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访表》3.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构）随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5）,每月定期上报县级精防机构应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》 （表1-6），上报县级精防机构。《重性精神疾病患者个人信息补充表》 填表说明对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。《重性精神疾病患者随访服务记录表》填表说明1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。服药依从性：“规律”为按医嘱服药