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医疗器械产品型号差异性检验申请
(体外诊断试剂)
样品名称
生产企业
主检型号及样品构成
(样品照片见附件1)。
申请差异
检测型号
(样品照片见附件2)。
样品差异性说明
差异性对照表见附件3。
送检单位
真实性申明
本公司所提供的样品、配件及文件资料(证书)全部真实有效,若有任何不一致,本公司愿承担由此产生的一切法律责任。
(盖章)
年 月 日
附件1:差异性对照表(范例)
主检型号
差异型号
型号
A型号
B型号
C型号
D型号
E型号
产品构成
产品预期用途
原材料声明
装量及规格差异
差异性项目
差异性检测项目
附件2:主检型号照片
要求:产品照片清晰、各组成部分均应在照片中,文字性内容应清晰可见,应为彩色照片。
附件3:差异型号照片
要求:产品照片清晰、各组成部分均应在照片中,文字性内容应清晰可见,应为彩色照片
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