医疗器械管理-试 验 合 同.docVIP

GDMDT-7.1-2101-4050（第五版） 实施日期：2021.01.15 ADDIN CNKISM.UserStyle试 验 合 同 报告编号： 委托方填写信息 委 托 方 委托地址 生产企业 生产地址 受检单位 缴费单位 发票地址 及电话 纳税人 识别号 开票银行 及账号 发票 类型 □专票 □普票 邮 箱 联系人 联系电话 手机 样品类别 □无源器械 □有源器械 □包装材料 检验类别 □首次注册 □延续注册 □变更注册 □委托检验 □认证检验 □补充检验（原报告编号 ） □其他 分类目录 样品名称 型号/规格 商标 编号/批号 生产日期 差异型号 □有（详见差异性检验申请）□无 数量 检验依据 储存条件 □常温 □特殊条件: 检验项目 如有分包 □同意 □不同意 预评价意见 □需要 □否 地 区 省 市 抽样 □是 □否 送样方式 □现场 □邮寄 获取报告 □自取 □邮寄 样品处理 □自取 □邮寄（到付）□承检方处理 邮寄地址 □委托地址 □生产地址 □其他 承检方填写信息 检验地点及电话 检验时间 个工作日（不包括影响检测的时间） 报告模板及用印类型 □省所/国家中心 □CMA □CNAS 检验费用 □协议检验费 元(现场检验差旅费由委托方承担) □行政事业性收费 元（免征） □省站(器械) □CMA □CAL □省站(包材) □CMA □CAL 评审意见 □a类（常规例行项目） 评审人： □b类（客户要求不变的重复性例行项目）评审意见： 评审人： □c类(新的、复杂的、重大项目) 评审意见： 评审人： 备 注 双方规约 1.本合同需经双方签章，自费用、样品、配件、标准/资料到齐之日起生效，一式两份，委托方、承检方各执一份。2.样品开箱后发现损坏的，由委托方负责。3.本合同内容发生变更时，检验时间将重新计算，合同变更次数不超过两次。如分包项目检验时间超过本合同规定的检验时间，本合同检验时间将以分包检验时间加10个工作日为准。4.因委托方原因而终止检验时，费用按实际完成的项目结算。5.自承检方发出检验报告或书面通知后30天仍未取回样品的，视为同意承检方对样品进行处理。6.需修复的产品，有且仅有一次修复机会。自委托方收到《不符合项修复通知》后15个工作日内未处理或在120个工作日内未完成修复的，承检方可出具不合格报告或终止检验。7.未尽事宜双方可协商解决。 委托方：（盖章） 承检方：（盖章） 委托方经办人（签字）： 承检方经办人（签字）： 20 年 月 日 20 年 月 日 《试验合同》填写说明 本合同适用于委托方向广东省医疗器械质量监督检验所提出医疗器械和包装材料的检验事项。委托方仅需填写“委托方填写信息”栏的内容，如有其他需填写信息可在“备注”栏进行填写： 一、报告编号 指检验报告编号，由业务受理员填写。 二、委托方填写信息 委托方：指办理试验合同的单位。委托地址：指办理试验合同单位的地址。生产企业：指送检样品标示的生产企业。生产地址：指送检样品标示的生产企业地址。受检单位：指提供送检样品的单位。如生产单位、经营单位、代理公司、医疗机构等。缴款单位：指缴纳检验费用及需开具发票的单位。发票地址及电话：开具发票要求提供的发票地址及电话。纳税人识别号：开具发票要求提供的纳税人识别号。开票银行及账户：开具发票要求提供的开户银行及账号。发票类型：需开具发票的类型。邮箱：指联系人的电子邮箱。联系人：指掌握送检情况的联系人。联系电话：指联系人的电话号码。手机：指联系人的手机号码。样品类别：指送检样品的种类。“无源器械”是指没有电源的医疗器械产品；“有源器械”是指通过外部电源或携带的内部电源（包括锂电池、干电池、纽扣电池等）提供能量供其运行的医疗器械产品；“包装材料”是指药品、食品、化妆品等产品的包装材料。另外，洁净车间的样品分类统一