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模板支撑体系安全检查验收表 项目名称 施工单位： 司 搭设部位 支模咼度 搭设班组 班组长 施工执仃标准及编号 《建筑施工安全检杳标准》JGJ59-2011《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2008 专项方案编审程序符合性 安全技术交底情况 钢管扣 件螺杆 进场就是否验收 验收合格 责任人 材质、规格与方案得符合性 符合方案要求 责任人 检杳内容 允许偏差 方案要求 检杳验收记录 责任人 立杆间 距 梁底 +50mm 1200X900 mm 板底 +50mm 1200 X 1200 mm 步距 +20mm v 1200mm 立杆垂官度 w0、75%且》 60mm 2m高小于15 mm 扣件螺栓力矩 40-65N ? M 螺杆伸出钢管顶部》200mm，螺杆外径与立柱钢管内径得间隙》 3mm 立杆基础 磴楼板 垫木、底座、支托垫板厚度玄50mm 垫木，厚度玄50mm 立杆底距地面200mm咼处，沿纵横水平方向按纵下横上得程序设 置扫地杆 立杆应米用对接连接、相邻连接位置不得在冋步内且竖向错开玄 500mm,距离主节点》步距得 1/3 纵、横向水平杆设置 纵横满设 剪刀撑 垂直纵、横向 每隔四排设置 水平（高度＞4米） 其她（与主体结构联系） 施工单位检杳 结论 结论： 项目专职安全员： 项目技术负责人： 检杳日期： 年 月 日 监理单位 验收结论 结论： 十建监理工程师： 验收时间： 年 月 日 临边作业防护安全检查表 项目名称： 施工单位： 形象进度： 检杳日期： 年 月 日 序号 检杳部位 检杳内容 检杳情况 1 阳台边 1、 设置牢固防护栏杆情况 2、 就是否跟上进度要求 2 楼面边 3 屋面边 4 楼梯边 5 垂直运输接料平台 1、 两侧设防护栏杆。 2、 平台设置安全门。 6 井架、施工电梯与建筑 物通道 1、 两侧设防护栏杆。 2、 平台设置安全门。 7 塔吊起重臂回转半径内 作业场所、办公场所 搭设双层硬质材料，按照规范要求 搭设得防护棚 8 设备进料 搭设双层硬质材料，按照规范要求 搭设得防护棚 9 安全通道 搭设双层硬质材料，按照规范要求 搭设得防护棚 劳务单位检查意见: 施工单位检查意见： 监理单位检查意见： 基本要求：1、对临边高处作业，必须设置防护措施。2、防护栏杆要上下两道，上杆距地面 高度1、加，下杆距地面高度0、5~0、6米,并设置挡脚板或立网。3、防护栏杆宜使用钢管，牢固可 靠，并涂红白相间警示色。4、防护措施必须随进度及时设置（距操作层不超过两层）鈕喪幣領藪氫恥。 落地式外脚手架安全验收表 项目名称: 施工单位: 项目名称: 施工单位: 形象进度： 检杳日期： 年 月 日 序号 检杳部位 验收内容 验收情况 1 技术保证措施 施工组织设计方案就是否符合工程特点，并有审 批手续。就疋否及时进行安全技术交底。 2 人员资格 架子工就是否持证上岗，人证相符。 3 材料保证 脚手架管、扣件、安全网等搭设材料就是否合格。 4 地基基础 坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑 动。 5 杆件搭设 扫地杆、立杆、大小横杆搭设就是否符合规范 6 尺寸数据 立杆垂直度：20-80米土 10厘米；杆件间距：士 2厘米等。 7 连墙件 连墙件设置就是否符合规范要求。 8 安全防护 水平、立面防护就是否符合规范要求。 9 文明施工 现场文明施工情况。 劳务单位验收意见： 施工单位验收意见： 监理单位验收意见： 基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。 2、脚手架搭设必须符合规 范。3、安全防护必须随进度及时设置。4、项目部要做好日常安全检查。 悬挑式外脚手架安全验收表 形象进度： 检杳日期： 年 月 日 序号 检杳部位 验收内容 验收情况 1 技术保证措施 施工组织设计方案就是否符合工程特点，并有审批 手续。就疋否及时进行安全技术交底。 2 人员资格 架子工就是否持证上岗，人证相符。 3 材料保证 脚手架管、扣件、安全网等搭设材料就是否合格。 4 悬挑梁及架体稳 定 悬挑梁、工字钢、预埋环及拉结点就是否符合搭设 规范及专项方案要求。 5 杆件搭设 扫地杆、立杆、大小横杆，剪刀撑搭设就是否符合 规范 6 尺寸数据 立杆间距、横杆间距，立杆垂直度就是否符合规 范要去 7 连墙件 连墙件设置就是否符合规范要求。 8 安全防护 硬防护、水平网、密目网立面防护就是否符合规 范 要求。 9 文明施工 现场文明施工情况。 劳务单位验收意见： 施工单位验收意见： 监理单位验收意见： 基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。 2、脚手架搭设必须符合规 范。3、安全防护必须随进度及时设置。4、项目部要做好日常安全检查。 塔式起重机交接班记录 项目名称 施工单位 日期 设备类型 设备编号