下肢静脉血栓诊疗指南.pdfVIP

一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发 性因素 ( 表 1) 。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族 史的患者。 二、临床表现 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高 ; 活动后加重，抬高患肢可减轻， 静脉血栓部位常有压痛。 发病 1～2 周后， 患肢可出现浅静脉显露 或扩张。 血栓位于小腿肌 肉静脉丛时， Homans征和 Neuhof 征呈阳性 ( 患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉 疼痛，为 Homans征阳性 ; 压迫小腿后方，引起局部疼痛，为 Neuhof 征阳性 ) 。 严重的下肢 DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。 股白肿为全下肢明显肿胀、 剧痛，股三角区、 腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿是下肢 DVT最严重 的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞， 静脉回流严重受阻， 组织张力极高， 导致 下肢动脉痉挛，肢体缺血 ; 临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足 背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高 ; 如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静 脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE 的临床表现。 DVT慢性期可发生 PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛 ( 严重程度随时间的延长而变化 ) ，体征 包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 PTS 发生率为 20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 ( 一 ) 辅助检查 1. 血浆 D-二聚体测定： D- 二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断 急性 DVT的灵敏度较高 (99%) ，500 μg/L(ELISA 法 ) 有重要参考价值。可用于急性 VTE 的 筛查、特殊情况下 DVT的诊断、疗效评估、 VTE 复发的危险程度评估。 2. 多普勒超声检查： 灵敏度、准确性均较高， 是 DVT诊断的首选方法， 适用于对患者的筛查 和监测。 在超声检查前， 按照 DVT诊断的临床特征评分， 可将患有 DVT的临床可能性分为高、 中、低度 ( 表 2) 。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于 高、中度可能的患者，建议行血管造 影等影像学检查。 3. 螺旋 CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI 静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需 使用造影剂。 5. 静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循 环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 ( 二 ) 临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考 Wells 临床评分 ( 表 2) ，DVT诊断流程见图 1。 四、治疗 ( 一 ) 早期治疗 1. 抗凝：抗凝是 DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通， 从而减轻 症状、降低 PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS发生率。药物 包括普通肝素、图 1 深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接Ⅱa 因子抑制剂、Ⅹa 因子抑制剂等。 (1) 普通肝素： 治疗剂量个体差异较大， 使用时必须监测凝血功能，