恶性心律失常紧急救治策略及进展.pptxVIP

恶性心律失常紧急处理策略山东省千佛山医院急诊科蔡卫东恶性心律失常的定义及分类定义：一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。 分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动 缓慢型恶性心律失常①严重的病态窦房结综合症阿斯综合症②高度或Ⅲ度房室传导阻滞恶性心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍休克急性心力衰竭进行性低血压血液动力学障碍意识障碍进行性缺血性胸痛心律失常急性发作首先判断血液动力学状况识别血液动力学障碍处理流程有无明确诊断优先血液动力学优先异位快速性心律失常缓慢性心律失常尽早电复律临时起搏器/提高心率的药物 原则二 纠正与处理基础疾病和诱因—既往有无心脏病？—既往有无类似发作？—本次发作的情况和时间？—目前用药？ 基础疾病 器质性心脏病 心肌缺血 心力衰竭 常见诱因 电解质紊乱 血气和酸碱平衡紊乱 药物因素 心律失常诊断采集病史体格检查实验室检查基础疾病和诱发因素“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到 原则三 衡量获益与风险 原则四 兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施治疗基础疾病控制诱发因素抗心律失常药物恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作对心律失常远期治疗的考虑和建议：射频消融或起搏治疗 原则五 对心律失常本身的处理异位心动过速处理流程图异位心动过速QRS波宽度≥0.12秒否是QRS波是否规则QRS波是否规则是否是否室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速室上性心动过速房性心动过速心房扑动——《心律失常紧急处理专家共识》治疗药物临时/永久起搏器阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺缓慢型心律失常 关于联合药物治疗序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于室性心动过速/心室颤动风暴状态顽固性心律失常，其他治疗措施无效或不能使用需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，IABP，血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物联合药物治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察宽QRS心动过速鉴别诊断电轴极度右偏室房分离QRS波群一致性aVR单导联流程的四步诊断法 Vi/Vt 值≤1aVR导联的常见图形室上速合并束支阻滞：先快后慢 室性早搏室性心动过速：先慢后快aVR导联起始R波型室性心动过速aVR导联起始R波型室性心动过速室速时aVR导联QRS波起始r波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断室速时aVR导联QRS波起始q波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断aVR导联起始非R波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫恶性心律失常的急诊治疗目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因。方法： 心肺复苏 电复律 临时起搏器 药物治疗定义：发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速持续性单形性室性心动过速无器质性心脏病合并的单形室速无器质性心脏病： ①特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。②发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮；对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。③终止后应建议患者行射频消融术。伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 ；β受体阻滞剂。 多形性室性心动过速（多形室速）多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不